divendres, 16 de novembre de 2018

LA SISENA PREGUNTA.


La primera visita amb el pacient és la més important. 
La historia clínica és fonamental, ja que els pacients moltes vegades tenen la temptació d’explicar només els darrers símptomes.
-"Vinc perquè tinc tos..."-

S’ha de ser molt metòdic. En pneumologia és essencial, em refereixo a que cal preguntar sistemàticament els antecedents professionals dels malalts. També cal interrogar  si han patit  accidents previs, i el lloc geogràfic on viuen, o han viscut, i els viatges realitzats, especialment  els més exòtics. 
Hipòcrates, metge grec del segle V abans de Crist, ja donava una gran importància al lloc a on es vivia.

(Fa un any)
Acudeix una malalta remesa per un internista, amb l’orientació de possible COP (Pneumònia Criptogenica Organitzada). 
Aportava un TAC tremendament patològic, amb múltiples condensacions pulmonars bilaterals. 
Tenia molta tos, sense febre ni dolor toràcic.
-"Hola, quina edat tens?"-
-"46 anys."-
-"Fumes?"-
-"No, mai."-
-"De que treballes?"-
-"Soc funcionaria."-
-"Quina classe de funcionaria?"-
Amb cara molesta:
-"de correus."-
-"Ah, i que fas?"-
-"Empaqueto."-
-"I com ho fas?"-
-"Amb una maquina empaquetadora."-
-"I com funciona?"-
-"La maquina automàticament rodeja el paquet pels quatre costats amb una cinta. I després, amb una petita soldadura, la talla."-
-"Fa fum?"-
-"Si durant uns segons es forma un núvol de fum."-

Vàrem continuar la historia clínica....
I al final 
-"Tens smartphone?"-
-"Si, si clar."-
-"Podries fer-me un vídeo de l’empaquetadora mentre treballa?"-
-"I tant, demà li porto."-
-"Ah! quants paquets fas per dia?"-
-"Uns 800."-

A l’endemà em porta el vídeo, es curt, d’uns 30 segons. 
-"Passa-me’l per whatsapp"-
-"Ara li passo."-
-"Veig que es desprèn fum cada vegada. Et protegeixes? "-
-"No."-
-"Prendràs 30 mg de prednisona durant vint dies i sobre tot agafa la baixa avui mateix."-
-"Vine a veure’m d’aquí a 3 setmanes. Controlat també la temperatura."-

Va tornar a les tres setmanes amb un nou TAC absolutament normal.
-"Bones noticies, estàs curada."-
-"Creu que tot plegat ha estat culpa de la maquina?"-
-"Si."-
-"I ara que faig?"-
-"Totalment prohibit tornar a utilitzar la maquina sense protecció.
Ah, i pregunta-li a l’encarregat si el fum que es desprèn és tòxic."-
-"D’acord."-
-"Ja em diràs."-

A la setmana: 
-"Qué, com et trobes?"-
-"Molt be!"-
-"Et protegeixes?"-
-"No, no, empaqueto a ma. La maquina la van enviar a Madrid el dia següent que vaig preguntar."- 

Vàrem fer seguiment. No ha fet cap més recaiguda.

Per a diagnosticar aquest cas es necessitava fer la sisena pregunta.
La màgia de fer la sisena pregunta!


dilluns, 5 de novembre de 2018

PAPALLONA.

Cubícul 5 d’Urgències Hospital Vall d’Hebron, 1973. 
Una dona lleugerament obesa, pàl·lida, suada, primera hora de la tarda, pols filiforme, 120 per minut, 32 respiracions per minut, cianosi (coloració blavosa) a les puntes dels dits, el marit, al costat, distancia prudent per no obstaculitzar.
-"Doctor, em pot aixecar el capçal de la llitera? M’ofego. Tinc por de vomitar, tinc molt mal de cap."-

L’auxiliar acosta una palangana.
-"Urgent: Tensió arterial, analítica i RX portàtil de tòrax. I correu, poseu-li una furosemida endovenosa i oxigen!"-

Te quaranta anys, una filla de deu, mestressa de casa, no és hipertensa que ella sàpiga.
-"Que li ha passat?"-
-"Estava al wàter, anava restreta i estava fent força, i tot de cop m`ha vingut un mal de cap insuportable."-

Es va senyalar el front i al clatell. 
-"He començat a vomitar. He cridat als veïns i el meu marit sort que treballa a prop a vingut volant. He tingut por de perdre el coneixement. Després m’ha vingut sensació d’ofec. Tinc por, me’n sortiré?"-
-"Clar que si, no pateixi que la curarem."-

Tensió arterial de 120/70. Temperatura de 35.5º
-"Ha tingut esgarrifances?"-
-"No, no."-

Han passat poc més de 10’. 
-"Poden sortir tots de l’habitació sis plau?"-

Els tècnics li fan el portàtil de tòrax.
-"En deu minuts podeu baixar a buscar-la."-

-"Com es troba?"-
-"Em sembla que millor."-
-"Algú pot anar a buscar el tòrax?"-


Baixa l’auxiliar. 
Posem la placa al negatoscopi del passadís.
L’estudiant d’últim any, C..., més tard cardiòleg, em diu: 
-"Que et sembla?"-
-"Ho hauries de dir tu, no veus que sembla una papallona?"-
-"Que vols dir?"-
-"Doncs que al tòrax se li veu una imatge de condensació en forma de papallona, típica d’edema de pulmó."-
-"Si, però te el cor normal, per tant no és la causa."-
-"Molt bé, per tant hem de pensar en coses menys freqüents..."-
-"Quines?"-
-"La malalta ho explica be. Li ve molt mal de cap per fer l’esforç de c... Ha fet una hemorràgia cerebral subaracnoidea."-
-"I això produeix edema pulmonar?"-
-"Està descrit als llibres, edema pulmonar de causa neurològica, jo és el primer cas que veig."-

-"Prepareu agulles de punció lumbar, guants, talles estèrils, iode."-

La punció va ser fàcil, ara no tindria tant bon pols, de seguida va sortir sang vermella rutilant, a pressió. 
El poder del cervell sobretot el cos. L’hemorràgia cerebral  pot produir ràpidament edema pulmonar, per l’acció sobre els capil·lars pulmonars.

-"Crideu el neurocirurgia de guàrdia. La malalta està estable. Torneu-li a administrar furosemida."-

Vaig seguir el cas. No va ser necessària la intervenció, i la pacient es va recuperar del tot.
El seu cas es va publicar. El Dr. C..., aleshores ja resident de cardiologia signava en primer lloc.

A la literatura científica hi havien pocs casos documentats com el nostre. A Vietnam si. Els soldats morts d’un tret al cap tenien edema pulmonar, comprovat per autòpsia.
Aquests ja no arribaven a Urgències.