divendres, 15 de febrer de 2019

BRITISH MUSEUM.

Al darrer número de febrer de la revista medica "Blue Journal", que és el nom curt per anomenar la revista "American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine", n'hi ha un article que reconeix indiscutiblement que el tabac produeix a més de l'emfisema, Fibrosi Pulmonar, sobretot en els fumadors d'edat avançada.
Aquesta relació ja fa anys que se sospitava, malgrat que els pneumòlegs hem estat excessivament cautes i no ho hem reconegut obertament fins ara. Aquesta "prudència" es va donar, tot i que la fisiologia respiratòria estava ja molt avançada als seixanta, i que l'anatomia patològica de les intervencions pulmonars i les troballes a les necròpsies ho més que insinuaven, als setanta.
Fins i tot el Dr Frank H.Netter, metge i artista-anatomista americà universalment reconegut, en els seus dibuixos hiperrealistes del volum de Malalties Respiratòries, també dels anys setanta, en donava pistes.
Òbviament el tabac no és l'única etiologia de la Fibrosi Pulmonar, ja que mutacions genètiques, altres exposicions ambientals, i malalties autoimmunes, també en són causa.
Haurà arribat el moment que tant les normatives sanitàries, com també la legislació vigent siguin més i més rigoroses per evitar els efectes nefasts del tabac, fins a un futur desitjable on l’abolició del tabac sigui possible.
Sobre la Fibrosi Pulmonar tampoc els textos mencionen la seva antiguitat.

Londres sempre és una ciutat interessant de passejar. 
Assistir a una òpera al Coven Garden o veure un Vermeer a la National Gallery un plaer, i acostar-se al barri de Bloomsbury una mena de melancòlic record d'aquest grup literari.
Ah, i descobrir el British Museum i entrar-hi: trobarem un gran espai dedicat a l'art antic egipci, i a les galeries del segon pis contemplarem una magnífica col·lecció de 140 mòmies i els seus taüts.
En una d'elles, podem veure una etiqueta amb el diagnòstic de Fibrosi Pulmonar, signat per H. Spencer, autor de vàries edicions d'anatomia patològica de pulmó. 
Jo encaro conservo la del 72.

Seria exagerat dir: "m'exalta el nou i m'enamora el vell"?

divendres, 1 de febrer de 2019

LA SÍNDROME DE LADY WINDERMERE.

Ell uns setanta, ella uns 67 anys. 
Educats, mudats, ell antic empresari tèxtil, ella vestida amb brusa ampla per dissimular el sobrepès.
Gairebé  els estava acomiadant després de visitar-la. D’això fa uns deu anys.
Darrera pregunta:
-"A l’adolescència o a la joventut, vostè havia passat alguna temporada llarga estant excessivament prima, menjant molt poc, el que ara en diríem anorèxia?"-
-"No doctor, mai, mai,  com se li pot acudir?"-

Jo ja tenia el resultat del cultiu de l’esput i del TAC de la pacient.
Amb sorpresa, vaig veure com el marit dissimuladament es posava darrera de la seva dona, i amb les mans i la cara em feia gests de que efectivament, ella havia patit de jove, el que ara en diríem una anorèxia nerviosa.
La malalta tenia bronquièctasis de la língula i del lòbul mig, i un esput positiu per Mycobacterium Avium.
D’aquesta combinació clínica, se n’ha dit Síndrome de Lady Windermere.
Fou al 1992 que el Dr Reich, després d’haver-ne vist una mitja dotzena de casos similars, va observar que aquella forma de presentació era més pròpia de dones que no d’homes. 
Per explicar aquest predomini femení, ideà la teoria de que les dones, per convencions socials, retenien i amagaven els seus esputs, i molt forçadament li va posar el nom de la Síndrome de Lady Windermere, per analogia amb l’obre de teatre de l’Oscar Wilde, a on les dames utilitzaven els seus ventalls per dissimular l’expectoració. 
La devoció del Dr.Reich per Oscar Wilde deuria ser màxima, i fins i tot en el seu treball publicat, cita literalment:
“How do you do lord Darlington? No I can’t shake hands with you. My hands are all wet with the roses”(1). La dama s’excusa amb la jardineria per dissimular les restes d’expectoració que li ha quedat a les mans.

Nosaltres, la Dra. Portillo i jo, després de veure’n molts casos, vam elaborar una hipòtesi alternativa a la del Reich, i fou la següent:
Buscant un element diferencial de comportament entre els dos gèneres, i analitzant les característiques morfològiques de les pacients, vam concloure que existien prou elements per pensar que en el passat havien tingut llargs períodes d’anorèxia o be altres trastorns alimentaris.
El mecanisme per el  qual es produiria la malaltia, seria per una disminució de “defenses“, descens dels limfòcits CD4, augmentant la susceptibilitat d’aquestes pacients a ser colonitzades per a mycobacteris ambientals.
Aquesta  colonització seria de baixa intensitat i nomes al cap dels anys desenvoluparien la malaltia. 
Això ho vàrem publicar el 2011, la Dra. Portillo i jo, a la revista “Medical Hypotheses”.

Ja estàvem a la porta.
-"Tens raó Teresa, jo mai t’he vist prima.Per quant serà el control doctor?"-
-"D’aquí a 4 setmanes."

Encara el marit al passar pel meu costat, dissimuladament murmurar: "el que m’ha fet patir aquesta dona..."


(1)Como està Lord Darlington?
No, no puc donar-li la ma , les meves mans estan humides per les roses.

dimarts, 22 de gener de 2019

TAXI !

https://www.flickr.com/photos/goerlitzphotography/11628784374 

Pacient remès des del Servei d’Urgències. 
Jove, uns 40, prim, cabell arrissat més aviat ros, desinhibit i poc preocupat pel seu problema mèdic recent.
-"¿Que edad tiene?"-
-"Acabo de cumplir 40."-
-"¿Fuma?"-
-"Si, cuando me dejan."-
-"¿Le dejan?"-
-"Soy taxista, y ya no hay libertad..."-
-"Bueno yo utilizo mucho los taxis y francamente me molesta que fume el taxista durante el viaje."-
-"Mejor lo  dejamos aquí"-, va dir ell.

-"He leído el informe de urgencias, explíqueme usted que le ocurrió."-
-"Dicen que es la pleura, hace tres días, mientras estaba trabajando, me vino un dolor muy fuerte aquí en el pecho."-, (es va senyalar l’àrea pectoral de l’hemitòrax esquerre).
-"¿Le aumentaba al respirar?"-
-"No, era muy intenso y se mantenía constante,  yo estaba seguro que tenía un infarto y me estaba muriendo. Me llevaron a urgencias y allí todos corrían, me pusieron sueros, me hicieron un electrocardiograma, me pincharon para los análisis..."-

L’informe d’alta especificava que en vuit hores d’observació l’electrocardiograma era normal i no s’havia modificat. Els enzims d’infart també normals, Rx de tòrax normal. 
La impressió diagnostica era: Dolor toràcic d’origen no identificat.

-"¿Tuvo fiebre?"-
-"No, no."-
-"¿Nota alguna molestia ahora?"-
-"Ahora tal vez un poco aquí a la izquierda."-
-"Usted está muchas horas sentado. - ¿se le habían hinchado los pies?

Amb el temor que no hagués fet una embòlia pulmonar li vaig demanar un angio TAC.
No havia passat ni mitja hora que em truquen de Radiologia.
Vaig pensar, mecangondena, s’ha confirmat l’embòlia.
El radiòleg que hi havia aquell dia és un excel·lent  professional i a més a més un gran amic, TF.
-"Hola Morera, un cas maco i curiós."-
-"Una embòlia amb infart pulmonar oi?"-
-"No, no, que va! És tracta d’una patologia molt rara,  una Necrosi Grassa Epicárdica, amb una mica de líquid pleural, simulant una massa mediastínica. Ha tingut sort. És gras el pacient?"-
-"No, al contrari, és molt prim."-
-"Que li faràs ara?"-
-"No ho se, faré proves per descartar vasculitis, síndrome metabòlica... i  miraré bibliografia, es un cas molt inusual."-

La necrosis grassa epicárdica, és una entitat benigna poc freqüent, d’etiologia desconeguda, i hi ha mols pocs casos recollits a la literatura. El mecanisme del dolor es per torsió del greix que rodeja al cor. Les imatges del TAC en aquests casos son molt característiques i ens donen el diagnòstic definitiu.

Ja amb el pacient.
-"Bueno, para su información, lo que usted ha tenido no es nada malo, esté tranquilo. Así y todo, lo controlaré durante unos meses. Ah y espero que deje de fumar."-

A cada control que li feia:
-"Todo está bien, pero deje de fumar de una vez."-
-"¡Pero si ya no fumo!"-
-"Va, no me engañe."-
-"¡Que no le miento!"-

A cap d’un any el vaig donar d’alta. Estava content i agraït.
-"Aquí tiene mi tarjeta, si necesita un taxi me puede llamar a cualquier hora, tanto de dia como de noche."-

No l’he vist més. 
Encara avui em queda el dubta si va deixar definitivament de fumar.

Aquests dies amb la vaga de taxis m’aniria molt bé el seu contacte; sense anar més lluny, dilluns esmorzo a les 10h amb un amic i després tinc una reunió important a l’altra banda de Barcelona. 
Però no crec que sigui una bona idea trucar-lo, hi ha massa crispació en el mon del taxi.


dimarts, 15 de gener de 2019

ACROLEÏNA.

Jo era un bon estudiant de medicina, estudiava moltíssim.
Però haig de dir que era una mica atípic, seleccionava o millor dit descartava assistir a les classes dels professors en funció de si lluïen camisa negra, o bé si parlaven alemany amb massa fluïdesa, o bé si només repetien els seus llibres, per vendre'ls.

Els escacs van ser una bona ajuda per escapar de l'ambient a vegades fosc de les aules, i més tard ho va ser el fer volar octavetes.

En els primers anys d'estudiant, vaig tenir la sort de poder veure i assistir els pacients del Clínic i va ser fantàstic poder gaudir d'un brillant professor, el Dr Vivancos, gran internista, un dels millors, excel·lent pedagog, amb gran capacitat de saber transmetre valors que no s'aprenen als llibres i per saber motivar als seus alumnes.
En aquella època, gràcies l'equip que formàvem amb el Dr. Vivancos, es van poder suplir en part, les grans deficiències d'un hospital de beneficència com era l'Hospital Clínic.

Un dels professors que es mereixia que anéssim a la seva classe era el Dr. M. Soriano.
Un cert aire sacerdotal, aspecte sobri, totalment canós, moderat en les paraules, bon clínic, didàctic, un pel dogmàtic.
Però en aquell temps, els professors investigaven, o es limitaven a ser "docents"?
El Dr. Soriano, que jo sàpiga tenia dues, del que en diríem actualment, línies d'investigació. Al laboratori (col·legues historiadors potser amb discreció em diran que m'equivoco), havia dissenyat un model de vasculitis (inflamació de les arteries) amb la substància química acroleïna, substància que es troba en el tabac. Una cigarreta conté 84 mg d'acroleïna.
Algunes de les primeres lesions que es produeixen en el fumador és en els vasos, en les petites arteries del pulmó.
Ah, i aquesta substància també produeix mutacions a l'ADN, però aleshores això segur que no es coneixia.
Estem parlant dels 60. La probabilitat que el Dr. Soriano hagués intuït el dany del tabac secundari a l'acroleïna, més que una especulació sembla una fantasia.

Soriano va tenir una altra línia d'investigació: La Fluorosi esquelètica, de la que va ser un expert. Es tracta de la toxicitat relacionada, entre altres coses, amb la contaminació dels vins de mala qualitat de taverna. Aquest estudi l'obligava a anar de taverna en taverna a adquirir "el líquid" per posteriorment analitzar-lo al laboratori.
La tragèdia d'un aiguader.
És obvi que les substàncies tòxiques eren motiu del seu interès científic.

Tornant a l'acroleïna, em pregunto si el Dr. M.Soriano, professor gens pretensiós ni tibat,  d'enraonar lent i paternal, fou un pioner?

Diuen que el temps fa justícia, no n'estic segur.