divendres, 22 de setembre de 2017

EL MEU PRIMER MALALT.

Just aprovar 3er curs de medicina, juny, em vaig posar com estudiant a la Sala de Patologia General del Clínic, secció d'homes. 
Va ser un procés fàcil ja que el cap de la Sala, el professor A.M., m'havia donat pràctiques durant el curs, i deuria tenir una bona impressió de mi com alumne. 
De fet vàrem ser més d'un company de curs que vam escollir aquesta opció i d'alguna forma érem necessaris, en una planta en que els pocs metges que hi assistien ho feien de franc, sense cobrar ni un duro (l'Hospital Clínic era de beneficència) i a l'estiu quasi tots els facultatius desapareixien per vacances.
La Sala tenia 30 llits, repartits amb un espai gran amb 22 llits, amb molt poca separació entre ells, alguna mampara baixa i un ampli corredor al mig, i al final de tot hi havien dos espais més amb 4 llits cada un. 
A mi em varen correspondre 4 malalts del fons del espai gran. 
Un d'ells, el primer, es deia Juan R, provinent d'Andalusia, de la província de Sevilla i tenia una artritis reumatoide molt invalidant, i estava supervisat per un gran reumatòleg, el Dr. J. Rotés Querol,  i un deixeble seu que també va tenir una carrera exitosa. 

El pobre pacient tenia simultàniament ingressada a la seva dona, a la sala de dones, amb una severa estenosi mitral, tricuspidalitzada i de la que encara en recordo els llavis tènuement cianòtics i les galtes vermelles, que es consideraven com típiques de la malaltia. 
Tenien una fila d'uns tres anys de la que se'n deuria fer càrrec algun parent també emigrant. 
El matrimoni portava mesos ingressats, situació possible donat que el professors N. era procedent d'un poble veí al d’ells.
Ens hem de situar al 62. 
Les sals d'or havien fracassat pel tractament de la artritis reumatoide i ara, dirigit per el Dr. Rotés, l’estaven medicant amb salicilats i prednisona a dosis baixa de 5 mg diaris. 
Un dia va passar el professor N.:
- “Que dosis recibe de corticoides”?-
- “5 mg de Prednisona, professor.”-
- “Pues a éste más, que es de Peñaflor, denle 30mg”.-

Va haver-hi desacord amb el Dr Rotés sobre aquest tractament. 
El malalt no va evolucionar bé i més tard vaig saber havia mort ofegat, d'una complicació raríssima per artritis de les articulacions dels cartílags de la tràquea.
La seva dona va ser operada amb èxit moderat de la seva estenosi mitral i el va sobreviure poc temps. 
Rotés, que va ser un reumatòleg excepcional, va deixar una escola de deixebles de la que encara en queda empremta.
A la seva estada a Paris, va descriure junt amb el seu “patron” la Malaltia de Forestier-Rotés.
Del seu pas per parís, la llegenda urbana també parlava de la seva participació en el Paris alegre.
Amb un bon sentit de l’humor, un dia, ell ja gran, ens creuem pels passadissos del Clínic, i amb el seu accent de Balaguer em diu: 
-"Morere, tu que ets jovenet, no coneixeràs algune amigue amb afició a la geriatrie?"-

Complexió forta, honest, brillant, ràpid, savi, mestre....., eren altres èpoques.

divendres, 15 de setembre de 2017

PROJECTE 523.

Algú de vostès sap de que es tracta?
Algun dels meus col·legues ho sap?
És probable que no. 
La informació que els hi donaré, no només té un interès mèdic, sinó que també de caràcter general.

Creuen possible que un mandat o un edicte ordenat o proclamat per un dictador, pot arribar a generar un fàrmac efectiu per a un tractament d'una malaltia important? 
Les nostres conviccions democràtiques ens farien pensar que no.
Al 1967 Mao-Ze-Dong ordena el Projecte 523, amb la finalitat de trobar un fàrmac per tractar el paludisme, que assolava l'exèrcit del Vietnam del Nord. 
Com a conseqüència, tots els científics xinesos es van centrar en aquesta línia de recerca.
Finalment, la Dra Tu Youyou va descubrir l’eficàcia d'un extracte d'una planta ( artemisia annua qīnghāo) al 1970, després d’experimentar amb 500 plantes xineses.  

Era efectivament l’Artemisina, un fàrmac extremadament actiu en front el paludisme, que posteriorment ha estat considerat el descobriment mèdic més important per l’Africa i altres països, de tot el segle XX.
De Jorge Ferreira - Original work by Jorge Ferreira, Dominio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5533626

Les primeres publicacions occidentals daten dels 80 (encara puc recordar l’esquema de l'enunciat i la pagina del Lancet quan es va publicar), i avui buscant-ho, he confirmat que va ser el 1982. 
De fet al 1596, Li Shizem, un metge xines, ja n'havia recomanat les infusions i també s’han trobat referències en textos antics de més de dos mil anys. 
Es repetia la història similar a la de la quinina a Amèrica.

Actualment l’Artemisina se’l considera un fàrmac fonamental sobretot per el paludisme falciparum, i es recomana en combinació amb un o més fàrmacs per evitar els problemes de resistència.

La planta d’artemísia és molt ubiqua, no exclusiva de Xina.
Els analistes creuen, que donades les posicions cada vegada més expansives dels xinesos a l'Africa, seran ells els qui eradicaran el paludisme abans que ho faci la Fundació Bill i Melinda Gates.

La Dra.Tu Youyou va néixer el 1930, metge, farmacèutica i química, va rebre el premi Albert Lasker al 2011, i el 2015 el premi Nobel de medecina pel descobriment de l'Artemisina, sent la vuitena dona en obtindré el Nobel de medecina.

L'Artemisina podria tenir algun efecte antiasmàtic i també s’està investigant en el tractament del càncer.

Que ningú es pensi que aquest post és una nostàlgia de les dictadures suposadament d'esquerres que la història una a una els hi ha passat factura demolidora i incontestable.

Malgrat tot, como si de moda es tractés, les fascinacions nostàlgiques semblen larves en creixement i he de dir que amb el perill de ser titllat d'antic, em va alarmar la gran estàtua de Lenin que decorava el carrer del Progrés a la Festa Major de Gràcia d’enguany.

A finals d’abril, i haig de dir que a contracor, vaig fer turisme a Xina. I entre altres visites, vàrem anar a una suposada Universitat de Medicina Xinesa Tradicional. 
La majoria de nosaltres érem escèptics de les meravelles que ens explicava un metge, ja gran, però en molt bona forma. 

Irònicament, no havien passat ni dos dies de la nostre tornada, 
que s’anunciava el projecte d'un gran Centre Europeu de Medicina Tradicional Xina ubicat a l’Hospitalet, veurem... 

Ja he dit que l’artemísia no és exclusiva de Xina, quasi ubiqua. En català s’anomena donzell i en castellà “ajenjo”, i l'absenta és la beguda alcohòlica fabricada a partir d’aquesta planta.
L’absenta ha estat vinculada a pintors com ara Degas, Van Gogh o Picasso, o a poetes com Baudelaire o Verlaine.
L’únic que va estar exposat  a paludisme fou Rimbaud, que emmalaltir a l'Africa i era bevedor d'absenta. Se li deuria acabar.

Però alguna lliçó hauríem de treure del Projecte 523. 
La concentració d'esforços sens dubte fa possible obtenir resultats a més curt termini. 
Així també va succeir amb el descobriments dels primers tractaments del Sida

A Barcelona, a prop de la plaça Maragall hi ha el carrer Àrtemis, de la deessa Àrtemis i d'on deriva el nom d’artemísia. 

Igual m'hi refugio, mai es pot dir..

divendres, 8 de setembre de 2017

LA VIDA SENSE MONTAIGNE.

Deu tenir uns setanta. És alta i prima, no és presumida, se la veu intel·ligent, molt franca.
La primera vegada que va venir a la consulta encara feia poc de la seva viudetat. El seu home era metge i en alguns aspectes de la seva especialitat era un referent. Era antic company de promoció meva. Té un llibre traduït a l’anglès. Era un bona persona.
La meva malalta, que li direm Sra M, constantment li guarda la memòria i té la seva fotografia en el perfil del seu smartphone. Sempre acudia a la consulta  amb un llibre a la mà.
Li va recomanar que vingués a veurem una malalta amiga seva,  que té una malaltia similar i que també és pacient meva. Crec que són excursionistes i coneixen bé la serra de Collserola.
Utilitzant el terme d’una forma una mica  lliberal, a la seva malaltia se la denomina amb un nom molt literari, Síndrome de Lady Windermere, de l’obra d’Oscar Wilde, nom molt exagerat que m'ha obligat a veure la representació de l'obra i a llegir-ne el text.
El nom tindria a veure amb l’ús del ventall que feien servir les dames victorianes per dissimular-ne l’expectoració.

Durant aquests dos o tres anys que l’he a anat visitant, s'ha creat un corrent d'amistat i en diferents moments m'ha regalat llibres.
Un d'ells és "Como vivir o una vida con Montaigne” de Sarah Bakewell, quasi 500 pàgines denses i erudites.
M'ho he passat molt be llegint-me’l.


Amb alts i baixos, la seva malaltia evolucionava. Havíem identificat el germen responsable,  i li controlava amb molta freqüència la funció respiratòria. Havíem pactat no tractar amb intenció d’eradicar el germen i fèiem tractaments puntual amb bons resultats.
Però començava a empitjorar la funció respiratòria i vàrem decidir fer tractament definitiu, que representa entre 18 a 24 mesos amb fàrmacs de diferent toxicitat. Li vaig donar instruccions sobre els efectes secundaris i les formes de detectar-les.
Son moltes instruccions, una d'elles control de la visió.
Un setembre la pacient em diu: 
-"A la clínica X (una clínica oftalmològica molt competent) m'han dit que m’hauré d'operar de cataractes."-

Jo deuria tenir la guàrdia baixa aquell dia. No vaig insistir en que es busques una segona opinió.
Novembre , dos mesos més tard, em truca:
-"Josep, estic perdent molta vista."-

Em volia fondre, li vaig dir que suspengués immediatament el tractament i consultes a un altra oftalmòleg.
Es va confirmar que tenia una neuritis del nervi òptic com un efecte secundari a la medicació.
-"Només puc llegir amb lupa i encara amb dificultat."-

- ("Déu meu! com he pogut ser tant burro?") -, va ser el meu pensament.
Jo li havia advertit sobre aquest efecte:
-" El primer símptoma és no distingir bé els colors, fes-te veure periòdicament per un oftalmòleg, però és una complicació poc freqüent."-

Realment mai m'havia passat. Però no es pot dir mai, ara m’estava passant!
Normalment és reversible, però no en el 100%. I si no es recupera?.
Quasi no gosava a telefonar-la i quant ho feia em temia males noticies.
Vaig pensar, quina ironia, ella, tan lectora no podrà llegir.
Era un avis?: “Como vivir o una Vida con Montaigne”!
Cap retret, a cada progrés em telefonava.
-"Ja puc llegir els subtítols de la tele!"-
-"Ja puc llegir els llibres electrònics!"-

Ara, ja quasi s'ha recuperat .
D’aquí uns mesos s’operarà de cataractes i acabarà recuperada del tot.
Però jo cents de vegades em repetia:
-"Com podrà viure sense Montaigne?"-


Síndrome de Lady Windermere, Montaigne, massa literari tot plegat.

divendres, 1 de setembre de 2017

COARTACIÓ AÒRTICA.

La coartació aòrtica és una malformació cardíaca rara, estimada en una freqüència de 1 de cada 5.000 naixements, té una severitat variable i actualment reparable gracies als avenços de la cirurgia cardíaca.
Els pneumòlegs de la meva època la coneixíem bé per que es podia diagnosticar en la radiografia de tòrax per unes típiques osques a les costelles produïdes per la circulació hipertròfica de les arteries intercostals, en un intent  per pal·liar l’obstrucció de l'aorta.

En aquell temps, podien posar-te com a trampa, una radiografia amb aquesta malaltia, i quasi mesurar els segons que tardaves en detectar-les visualment, processar-les i fer el diagnòstic. 
Les llegendes urbanes, en algun sector de la medicina, afirmen, que només els radiòlegs de més de 75 anys saben treure el màxim partit d’una radiografia simple de tòrax.

Ara ha passat tant temps de l’anècdota, que ja es pot explicar...

Estava jo ingressat a l'Hospital Militar amb la sana intenció de lliurar- me de la mili, avui no explicaré el meu cas. 
Cal dir que no era l’únic de la meva promoció que estava ingressat, i amb intencions similars a la meva, al·legant diferents malalties.
Allí vaig coincidir amb un bon amic, molt bon clínic J .O. que va al·legar depressió, amb èxit, malgrat estar con un gínjol, però que s'havia rapat al zero, cosa no freqüent aleshores.

Un dia estaven ell i jo jardí, i se'ns va acostar un company de promoció, RT, que coneixíem molt poc, i que havia mantingut més en anonimat les seves intencions.
-"Hola, que hi fas aquí?"-

No va respondre el que esperàvem, el mateix que vosaltres, sinó que va dir: 
-"Estic molt preocupat."-
-"Doncs?"-
-"Tinc una coartació aòrtica."-
-"Però que dius? Impossible, és molt poc freqüent."-
-"Si, però el cas es que he al·legat una coartació aòrtica per lliurar-me, (ho va dir avergonyit), i resulta que la tinc."-
-"Que t'empatolles?"
-"Si, si. Ja m'ho ha dit la monja:“El jueves pròximo pasa por el tribunal médico y le dan la inutilidad total. Pobre, sin pulsos en los pies y tensión cero en las femorales. Rezaré por vd."-

El meu company i jo estàvem astorats. Com s'ho podia creure?
RT, neuròtic com tots els metges recents llicenciats, i sense cap experiència de veure malalts durant la carrera, s’ho havia cregut.
-"No, home no, això se t'ho ha inventat la monja."-
-"No, no, que va,! Si m'he fet amic d’ella i m'ha ensenyat l'expedient:

  • Pulso en arterias pedias: ausente
  • TA en antebrazos: 165/ 95
  • TA en arteria femorales: 35/10

Ens va costar dissuadir-lo.
-"Deixa't d'h.., anem a la teva habitació. Estira't. Descalça't. Tens uns polsos als peus de c..."-

Ens vàrem fer amb un aparell de tensió arterial. 
No cal dir-ho, tensió arterial a les cames, normal.
-"No tens una coartació aòrtica."-
-"I doncs?"-
-"Home, has elegit una malaltia rara, i has tingut sort. T’ha tocat un cardiòleg insegur. S'ha estudiat la simptomatologia de la malaltia i ho ha copiat a la teva història clínica."-

Dels dos cardiòlegs de l’Hospital Militar, jo ja prèviament sabia per experiència pròpia, que un d’ells tenia molt bona formació. 
I ara amb el que havia passat, ja no tenia cap dubte que el segon cardiòleg era inexpert i insegur.
Amb aquesta informació tant valuosa, ja sabia que hi havia un 50% de probabilitats de lliurar-se de la mili al·legant un malaltia cardiològica poc freqüent.

Molts amics van agrair-me posteriorment  aquesta informació.