divendres, 16 de novembre de 2018

LA SISENA PREGUNTA.


La primera visita amb el pacient és la més important. 
La historia clínica és fonamental, ja que els pacients moltes vegades tenen la temptació d’explicar només els darrers símptomes.
-"Vinc perquè tinc tos..."-

S’ha de ser molt metòdic. En pneumologia és essencial, em refereixo a que cal preguntar sistemàticament els antecedents professionals dels malalts. També cal interrogar  si han patit  accidents previs, i el lloc geogràfic on viuen, o han viscut, i els viatges realitzats, especialment  els més exòtics. 
Hipòcrates, metge grec del segle V abans de Crist, ja donava una gran importància al lloc a on es vivia.

(Fa un any)
Acudeix una malalta remesa per un internista, amb l’orientació de possible COP (Pneumònia Criptogenica Organitzada). 
Aportava un TAC tremendament patològic, amb múltiples condensacions pulmonars bilaterals. 
Tenia molta tos, sense febre ni dolor toràcic.
-"Hola, quina edat tens?"-
-"46 anys."-
-"Fumes?"-
-"No, mai."-
-"De que treballes?"-
-"Soc funcionaria."-
-"Quina classe de funcionaria?"-
Amb cara molesta:
-"de correus."-
-"Ah, i que fas?"-
-"Empaqueto."-
-"I com ho fas?"-
-"Amb una maquina empaquetadora."-
-"I com funciona?"-
-"La maquina automàticament rodeja el paquet pels quatre costats amb una cinta. I després, amb una petita soldadura, la talla."-
-"Fa fum?"-
-"Si durant uns segons es forma un núvol de fum."-

Vàrem continuar la historia clínica....
I al final 
-"Tens smartphone?"-
-"Si, si clar."-
-"Podries fer-me un vídeo de l’empaquetadora mentre treballa?"-
-"I tant, demà li porto."-
-"Ah! quants paquets fas per dia?"-
-"Uns 800."-

A l’endemà em porta el vídeo, es curt, d’uns 30 segons. 
-"Passa-me’l per whatsapp"-
-"Ara li passo."-
-"Veig que es desprèn fum cada vegada. Et protegeixes? "-
-"No."-
-"Prendràs 30 mg de prednisona durant vint dies i sobre tot agafa la baixa avui mateix."-
-"Vine a veure’m d’aquí a 3 setmanes. Controlat també la temperatura."-

Va tornar a les tres setmanes amb un nou TAC absolutament normal.
-"Bones noticies, estàs curada."-
-"Creu que tot plegat ha estat culpa de la maquina?"-
-"Si."-
-"I ara que faig?"-
-"Totalment prohibit tornar a utilitzar la maquina sense protecció.
Ah, i pregunta-li a l’encarregat si el fum que es desprèn és tòxic."-
-"D’acord."-
-"Ja em diràs."-

A la setmana: 
-"Qué, com et trobes?"-
-"Molt be!"-
-"Et protegeixes?"-
-"No, no, empaqueto a ma. La maquina la van enviar a Madrid el dia següent que vaig preguntar."- 

Vàrem fer seguiment. No ha fet cap més recaiguda.

Per a diagnosticar aquest cas es necessitava fer la sisena pregunta.
La màgia de fer la sisena pregunta!


dilluns, 5 de novembre de 2018

PAPALLONA.

Cubícul 5 d’Urgències Hospital Vall d’Hebron, 1973. 
Una dona lleugerament obesa, pàl·lida, suada, primera hora de la tarda, pols filiforme, 120 per minut, 32 respiracions per minut, cianosi (coloració blavosa) a les puntes dels dits, el marit, al costat, distancia prudent per no obstaculitzar.
-"Doctor, em pot aixecar el capçal de la llitera? M’ofego. Tinc por de vomitar, tinc molt mal de cap."-

L’auxiliar acosta una palangana.
-"Urgent: Tensió arterial, analítica i RX portàtil de tòrax. I correu, poseu-li una furosemida endovenosa i oxigen!"-

Te quaranta anys, una filla de deu, mestressa de casa, no és hipertensa que ella sàpiga.
-"Que li ha passat?"-
-"Estava al wàter, anava restreta i estava fent força, i tot de cop m`ha vingut un mal de cap insuportable."-

Es va senyalar el front i al clatell. 
-"He començat a vomitar. He cridat als veïns i el meu marit sort que treballa a prop a vingut volant. He tingut por de perdre el coneixement. Després m’ha vingut sensació d’ofec. Tinc por, me’n sortiré?"-
-"Clar que si, no pateixi que la curarem."-

Tensió arterial de 120/70. Temperatura de 35.5º
-"Ha tingut esgarrifances?"-
-"No, no."-

Han passat poc més de 10’. 
-"Poden sortir tots de l’habitació sis plau?"-

Els tècnics li fan el portàtil de tòrax.
-"En deu minuts podeu baixar a buscar-la."-

-"Com es troba?"-
-"Em sembla que millor."-
-"Algú pot anar a buscar el tòrax?"-


Baixa l’auxiliar. 
Posem la placa al negatoscopi del passadís.
L’estudiant d’últim any, C..., més tard cardiòleg, em diu: 
-"Que et sembla?"-
-"Ho hauries de dir tu, no veus que sembla una papallona?"-
-"Que vols dir?"-
-"Doncs que al tòrax se li veu una imatge de condensació en forma de papallona, típica d’edema de pulmó."-
-"Si, però te el cor normal, per tant no és la causa."-
-"Molt bé, per tant hem de pensar en coses menys freqüents..."-
-"Quines?"-
-"La malalta ho explica be. Li ve molt mal de cap per fer l’esforç de c... Ha fet una hemorràgia cerebral subaracnoidea."-
-"I això produeix edema pulmonar?"-
-"Està descrit als llibres, edema pulmonar de causa neurològica, jo és el primer cas que veig."-

-"Prepareu agulles de punció lumbar, guants, talles estèrils, iode."-

La punció va ser fàcil, ara no tindria tant bon pols, de seguida va sortir sang vermella rutilant, a pressió. 
El poder del cervell sobretot el cos. L’hemorràgia cerebral  pot produir ràpidament edema pulmonar, per l’acció sobre els capil·lars pulmonars.

-"Crideu el neurocirurgia de guàrdia. La malalta està estable. Torneu-li a administrar furosemida."-

Vaig seguir el cas. No va ser necessària la intervenció, i la pacient es va recuperar del tot.
El seu cas es va publicar. El Dr. C..., aleshores ja resident de cardiologia signava en primer lloc.

A la literatura científica hi havien pocs casos documentats com el nostre. A Vietnam si. Els soldats morts d’un tret al cap tenien edema pulmonar, comprovat per autòpsia.
Aquests ja no arribaven a Urgències.

dimarts, 30 d’octubre de 2018

Sr. K


Accent alemany, castellà imperfecte. Uns seixanta anys. Vehement però proper, senzill, obès de més d’uns 120 Kg. , corpulent, caminar de senglar.

Sempre acompanyat per la seva esposa, elegant, fràgil, intel·ligent, que s’enorgullia de parlar occità.
-"I si no, ens podem parlem en occità, doctor..."-

Havia fumat molt, i begut molta cervesa. D’idees democràtiques, propietari d’una gran empresa.
Ja venia diagnosticat: càncer de pulmó al lòbul inferior esquerre, amb diagnòstic d’adenocarcinoma, el PET- TAC mostrava un tumor localitzat d’uns 5 cm, sense disseminació. 
Li havien dit dos bons cirurgians, un alemany i un català, que el seu càncer era inoperable degut a que tenia una funció respiratòria molt dolenta.
 Treballant, viatjant com si res, reunions, darrera d’un projecte, va venir a veure’m.
-"Dr. Morera, le traigo toda la documentación sobre mi  tumor."-

Li vàrem repetir la funció respiratòria.
Va sortir molt justa: FEV de 39 % i una DLCO de 40%.
Pulsioximetría de 94 %.
El pitjor de tot era que el tumor estava situat a pocs mil·límetres de la cissura i existia el risc de que fos necessari fer una pneumectomia (treure tot el pulmó).
Es va practicar una funció sistòlica cardíaca, una gammagrafia ventilació perfusió  i altres proves.
Vam optimitzar el tractament broncodilatador i finalment, vàrem decidir amb el cirurgia toràcic operar el pacient, explicant-li detalladament tots el riscos.
Per sort, va anar molt be i tots estàvem contents i optimistes. 
La funció respiratòria va ser compensada per un lòbul superior vicariant.
Mentre jo insistia en que s’aprimés va tenir un èxit empresarial potent. Les celebracions no l’ajudaven a portar una vida sòbria.

-"Dr. Morera, le estoy muy agradecido por lo que se cuida de mi. Parece que estoy curado. Mi esposa me quiere y me mima mucho. Pero estos días estoy un poco triste."-
-"Porque Sr. K?"-
-"Fuí a mi pueblo, al nororoeste de Alemania, a visitar a mi padre, que ahora ya tiene 101 años. Es autosuficiente y està muy lúcido.
Subimos a una colina a las afueras. El es católico igual que yo, pero está impregnado de calvinismo. Me dijo: Dios ha querido que te curaras. Pero comes y bebes demasiado, y eres demasiado codicioso. Reflexiona, no puedes seguir asi!-

Jo no sabia que dir. 
-"Has d’estar content de tenir un pare tant longeu, i se’ns dubte t’ha donat un bon consell."-

Estàvem a finals de juliol, el 29.
Ja havien passat 6 mesos de la intervenció. Poc pes perdut.
A ell i a l’esposa:
-"Nos veremos la primera setmana de septiembre y afrontaremos la segunda batalla: peso, cerveza, apneas, stress...hay prevenir el riesgo de ictus y de infarto."-
-"Ok, asi lo haremos, pero me tiene que hacer un favor: a mi mujer y a mí nos gustaria invitarle al Oktoberfest que celebramos en Barcelona."-
-"De acuerdo, se lo prometo."-

El dia de la visita, començaments de setembre. Truquen a la meva secretaria,...un plor contingut al telèfon:
-"Mi marido esta mañana tuvo un ictus. Ya no llegó vivo al hospital."-
-"Oh! cuanto lo sentimos tanto el Dr. Morera como yo misma."-
-"Comuníqueselo."-
-"Si, claro."-

Després la vaig trucar i vam parlar una estona. Encara mantinc el contacte del mòbil, no l’he esborrat.
El Sr K. ja havia iniciat un projecte filantròpic.
No vam fer l’Octoberfest plegats.

Mai en sabrem prou!...

divendres, 19 d’octubre de 2018

EL CAS DEL SOBRE SUAT.

Una pacient jove, 27 anys, sense fills, administrativa, li costa està quieta mentre li faig la historia clínica.
-"Fumes?"-
-"Soc fumadora social."-  (mai ser el que volen dir amb aquesta frase)
-"Ets social sovint?"-

Somriu. Fa un gest tímid, negatiu.
-"Per que vens?"-
-"Tinc el pressentiment de que puc tenir càncer, sento una opressió a la banda esquerra, a l’aixella i a la mama esquerra, em falta l’aire, m’ofego. Estic segura que tinc un càncer."-
-"Has tingut algun familiar amb càncer?"-
-"El meu pare va morir fa sis mesos de càncer de pulmó."-
-"Ten tos?"-
-"No."-
-"Has escopit sang?"-
-"No."-
-"Val, per quedar-nos tranquils et farem un Tac."-
-"I ara no em mirarà?"-
-"Si, si, clar."-

La faig estirar a la llitera.
-"No cal que et treguis molta roba."-

L’ausculto, li percudeixo el tòrax, li palpo la panxa, li palpo l’aixella i la mama esquerre, li ausculto el cor.
-"No, no, no et trobo res. Estigues tranquil·la. Estàs pressionada a la feina?"-
-"No, no, la meva cap és una bona persona."-
-"Tens parella?"-
-"No."-
-"Molt bé, dons vine d’aquí un setmana amb el resultat del TAC."-

A la setmana entra al despatx. Quasi ni me’n recordava.
-"Tingui, aquí te el resultat."-

M’entrega el sobre. No és massa gran. Ja de lluny és veu mullat.
-"T’ha caigut a l’aigua?"-
-"No, no, és suor, l’acabo de recollir."-

Mai havia vist un sobre mullat, com si li a hagués caigut a una palangana.
Obro el sobre intentant que no es desfaci.
Lectura rapida. “Tumor de apariencia benigna, extrapleural derecho, compatible con fibroma pleural benigno o neurofibroma”
Glups. Amb cara de poker:
-"Mira, tot plegat una casualitat, tens un petit tumor a la pleura dreta, totalment benigne. Aquestes coses ja passen, son troballes incidentals sense cap relació amb la teva simptomatologia. No et menteixo. I totes les molèsties les tens a l’esquerre."-

Estava tranquil·la, flàccida, asseguda davant meu, potser una llàgrima dissimulada.
-"Vaig a comentar ara mateix el teu TAC amb el radiòleg. Vinc de seguida, no et moguis."-

-"Hola, ja torno a ser aquí. Estigues cent per cent  tranquil·la, el que t’han vist al TAC és una troballa del tot benigna, no t’has de preocupar."-

Ja més alegre
-"Així no tinc cap mal dolent?"-
-"No, no, en absolut."-
-"Hauré de tornar?"-
-"Si, d’aquí uns sis mesos."- 

De moment no ha tornat. L’hauré de trucar.

Un sobre suat, damunt la taula amb la tinta borrosa.
Pressentiments...