divendres, 16 de febrer de 2018

800 GRAMS.

Quan em van fitxar al Servei de Medicina Interna de l'hospital Francisco Franco, a començaments del 68, vaig aterrar, sense dubtar-ne. El sou era el  triple del de l’Hospital Clínic. 
Era un Departament  de funcionament recent, ben organitzat, i que va recuperar com a cap al gran professor Pedro Pons que just s’havia jubilat del Clínic.

El Dr. N. més digestóleg que no pas internista, fou l'encarregat de dir-me les funcions que jo faria. Jo seria el responsable dels malalts ingressats a la Sala 3 de la planta 2º, i treballaria junt amb el Dr. JC que portava la Sala 4,  i els dos ens havíem de conèixer els malalts de les dues sales.
-"Morera, demà t’ensenyaré els malalts de la 3."-

La Sala 3 era rectangular, amb 6 malalts col·locats amb dues files de 3 i algunes vegades s'afegia un llit supletori.
Vàrem passar visita d’hora, l’habitació era de dones. Senyalant-me un dels llits: 
-"Aquesta senyora és el cas mes difícil. Es una pacient de 26 anys, fa 45 dies que està ingressada i anem perduts.Va acudir  per una agranulocitosi ( absència de leucòcits) per haver pres l’antibiòtic cloramfenicol, que com saps,  aquest n’és un efecte secundari temible. 
La vàrem tractar amb corticoides a dosis altes i afortunadament va respondre, però ara té febre molt elevada cada tarda i no es pot aixecar del llit, inclús temo que es llegui. De moment ho hem interpretat com a miopatia per corticoides. El marit, que és guàrdia civil, està molt angoixat. 
És un cas complicat, ensenyem la resta de malalts i després em dedicaré a repassar les histories clíniques."-

La noia, cabell mol negre, morena, però amb conjuntives pàl·lides, tenia hirsutisme molt visible, amb marcat borrissol a la cara.
-"Las piernas no te responden?"-
-"Si, en realidad no lo se, me cuesta levantarme porque tengo un gran dolor en la espalda."-

Amb la ma que no portava el “gota a gota” es va senyalar la zona lumbar.
Uf, vaig repassar l’historial. 
Tenia un hemocultiu positiu a estaphilococus aureus i un altre a Pseudomona aeruginosa. En tenia d'altres negatius. La gràfica de temperatura, fins 40º,  i el nombre de dies era terrible. Potser no n'he tornat a veure cap cas de tant sever.
Vaig demanar la radiografia de columna que li van fer al llit mateix sense mobilitzar-la. Al veure la radiografies vaig pensar: Lògic, és una espondilodiscitis infecciosa. 
En aquell temps com a causes, nomes es coneixia la brucel·losis, (febres de Malta) i la tuberculosa, (o mal de Pott).
He trobat el llibre que em va inspirar. Un llibre multiautorial ”Progres en Rhumatologie”, Edicions Flammarion. 1968. Coordinat per de Florent Coste
Capítol: “Spondiylodiscites Infectieuses non Tuberculoses”, del Dr Bontoux.
Aquest llibre me l’havia recomanat el prestigiós Dr. Rotés. 
Vaig consultar  a un traumatòleg molt expert.
-"Ho punxarem"-, va dir.
Amb una mica de sort...
La malalta col·locada lateral, i hàbilment amb l'agulla va obtindré  uns 10 cm3 de pus.
Ho portarem a microbiologia.
El resultat: Estafilococ sensible a Penicil·lina.
Vaig iniciar tractament per estafilococ i pseudomona.
L'hemocultiu positiu també a pseudomona podia fer pensar en una infecció mixta. 
20 millons d’unitats de Penicil·lina G.sòdica i 8 grams dia de Colimicima vigilant la respiració.
A les 48 h. febre desapareguda.
Milloria progressiva. Ja s'aixecava, ja caminava.
Mentrestant jo anava coneixent  a la família 
El marit, guàrdia civil destinat a Catalunya, era natural de Jabugo.
-"De donde son ustedes?"-
-"De Jabugo."-
-"De dónde?"-
-"C..., del pueblo de Jabugo, de donde el jamón! Hay buena bellota."-
-"Ah!"-
-"Si, allí el jamón no cuesta “na”. A veces hacemos concursos de quien es capaz de comer más. Nunca nadie pasó de los 800 gramos.
Te entra una “vomitera que pa que”.-

El cas el vaig presentar a la Sessió Clínica General.
-"Això no és el que vostè diu"-, em va interpel·lar la màxima jerarquia de la sessió. 
-Això és un Pott Tuberculos. No és una febre de Malta. Si s'ha fixat no té el signe de Pedro Pons a la radiografia. Dr Morera està molt bé que introdueixi noves visions, com ara l’estafilococ, però això només pot ser un mal de Pott!"-
-"Però Professor, quants Potts ha vist amb tanta febre?"-
-"Molts!"-
-"Si professor, però tots demostrats com aquest."-

Vaig sentir que remugava entre dents.
Quinze dies després vam rebre a casa un Jabugo d'uns 15 kg
Vaig anant menjant-lo, però als 700 g sempre parava. Respecte per la saviesa popular.



dissabte, 10 de febrer de 2018

HETERODOXES.

Era al voltant del 1977.
Els tres estàvem sopant al Quo Vadis.
El malaguanyat Francesc Badrinas i jo teníem davant al Dr. Donald Mitchell, l'admirat Mitchell, el pope mundial de la Sarcoïdosi. 
Anglès, roig de cara, menut, encorbat, es movia amb gran rapidesa i durant tot el sopar vaig tenir la sensació que s'assemblava a un dels protagonistes de la pel·lícula " El Quinteto de la Muerte". 
Culte, gran conversador, melòman, tocava el violi, admirador de Pau Casals, ens fa fer avergonyir del que sabia d’història de Catalunya i de Barcelona. 
No era la primera vegada que venia a Barcelona, havia vingut abans per fer turisme amb la seva esposa.
Va mencionar la mort d’en Franco, i va fer algunes consideracions relacionades amb l’actualitat política.
Al final, durant el cafè, el Badrinas li va fer la pregunta que feia estona jo desitjava fer-li:
-"Professor Mitchell, quina creu que és la causa de la Sarcoïdosi?"-
-"Com vostès coneixen segurament, és una malaltia transmissible, o sigui la causa és un agent infecciós. He demostrat al laboratori amb experimentació amb ratolins, que amb l'extracte de teixit de sarcoïdosi d’humans, es transmet la malaltia als ratolins. Aquest fet s’ha repetit sistemàticament, fins i tot filtrant la mostra de teixit amb filtres de 0.3 micres, i per tant l’agent causant ha de ser o un virus, o el que penso jo: una forma L (sense membrana) de bacil de Koch o Mycobacteria Tuberculosis."-

El vam escoltar admirats pels seus coneixements, malgrat que fins a les hores ningú de la comunitat científica havia corroborat la seva afirmació, però...hi havia algú a la terra amb la seva tossuderia i minuciositat i paciència?
El vàrem acompanyar cap a l'hotel fent un passeig per les Rambles, i a l’alçada del Poliorama es va aturar. 
-"Ja ho saben?, aquí Georges Orwell va lluitar amb les brigades internacionals."-

Ja era molt tard, però Mitchell semblava rejovenit. Eren dies a prop de Sant Llorenç i de tant en tant veiem alguns estels fugaços, “Llàgrimes de Sant Llorenç”.

Uns anys abans, a començaments dels 70:
Primer pis del numero 8 del Passeig de Sant Joan. Dispensaris Blancs o Institut Moragas, primer dispensari antituberculós d'España, fundat 1927, de beneficència, jo estava estudiant a la nodrida biblioteca, i se m'acosta un col·lega, bata blanca, mal girbada, alt i corpulent, rostre tosc i sever:
-"Dr. Morera, (s'havia assabentat del meu nom), m'he adonat que sovint demana moltes fotocopies relacionades amb Sarcoïdosi, es que vostè hi està interessat?"-
Jo, una mica sorprès per la pregunta: 
-"Si, si, és una malaltia que he estudiat a fons, i que encara no sabem que la produeix..."-
-"Miri aquesta fotografia, que diria que és?".

Tenia davant una foto d'uns 6 per 6 cm, en blanc i negre, que mostrava un ens que ara no sabria dir si era allargat o rodo.
-"No en tinc ni idea, Dr..."-
-"Em dic Conrad Xalabarder, soc l'amo d’això. La foto la vàrem obtenir en sang d'un pacient amb sarcoïdosi. És una forma L de bacil de Koch. Recordi-ho. I se'n va anar."-

Per aquest motiu quan al sopar amb el professor Mitchell va anomenar les formes L del bacil de Koch, vaig tenir una mena de déja vu. Realment sorprenent, dos personatges sense cap relació, els dos entregats amb cos i ànima, gairebé fins la bogeria, a l’estudi de la sarcoïdosi i de la tuberculosi, havien arribat en les seves investigacions a les mateixes conclusions. Potser el Dr. Mitchell havia llegit alguna de les publicacions que el Dr. Xalabarder havia publicat a revistes estrangeres, però és molt improbable...
Més tard, a una fira del llibre vaig trobar per atzar un llibret del Dr. Xalabarder: " La Etiologia de la Sarcoïdosi" on mostrava una gran quantitat de fotografies i un potent argumentari a favor de que formes L del bacil de Koch produïa Sarcoidosi. 
Unes 60 pagines de 15 per 15 pulcrament editat aproximadament els anys 60. Tan llaminer era el llibre que el vaig deixar i ja no m'ha tornat mai més.
Breument parlaré del Conrad Xalabarder: 
El pare de Conrad, tota una nissaga, fou Eduard Xalavarder i Serra, de Caldes de Montbui, i fou precursor en el tema de la higiene de les aigües per evitar transmissió de malalties.
El 1904 va fundar el Patronat de lluita contra la tuberculosi, amb la campanya que va iniciar el famós "affiche" pintat per Casas. 
Abreujant, va promoure i fundar el Sanatori de Torre Bonica.
Conrad Xalabarder i Puig, un dels personatges de la historia, llicenciat en Medicina el 23 era un superdotat amb una capacitat de treball increïble.
La seva versatilitat li fou amiga i enemiga. 
Va defensar el Tri-Om, amb un àtom de sofre, que ell considerava fonamental fins i tot després de que ja estava reconegut el tractament amb els nous tuberculostàtics.
Director del sanatori, dominava totes les tècniques de diagnòstic i tractament de la tuberculosis d’aquella època, ho podia fer tot: pneumotòrax terapèutics, col·lapsoteràpies, toracoplàsties, bacil·loscòpies, preparacions anatomo-patológiques, observacions al microscopi o inclús tècniques d’enginyeria relacionades amb els aparells, (des de l'escola d'enginyers el cridaven a ell, quan se'ls espatllava el microscopi electrònic, el 2on d'Espanya).
La seva tenacitat feu que al 1950 la Caixa de Pensions li financés el 1er Microscopi Electronic de l’estat. Fou dels primers "microbiòlegs" del mon que feren observacions de bacteris o virus amb aquesta tècnica. 
Els principals resultats, no acceptats per tota la comunitat científica, foren que els bacil de Koch mutaven o es reproduïen o s’adaptaven de diferents formes ( pleomòrfics).
Va tenir encerts i desencerts, però per exemple va predir amb molts anys d’anticipació, que els Micobacteris ambientals eren patògens, quant la comunitat científica d’aquell moment afirmava  el contrari.
També un altre autor, el Dr. Ahmenoff al 1996 publica al Thorax, que en els cultius de sang de 18 pacients, d’un grup de 20 amb sarcoïdosis, hi creixien formes L de bacil de Koch.
L’any 1930 els Doctors Conrad Xalabarder i Lluis Sayé funden la Societat Catalana de Tisiologia, institució que, amb el pas dels anys, derivarà en l'actual SEPAR.

Fite i Morera al 2006 publicaren que en biòpsies de pacients amb sarcoïdosi, mitjançant biologia molecular, el 40 % de 28 biòpsies  contenia DNA de bacil de Koch, i en canvi no apareixia en cap dels controls.

A dia d’avui, al 2018, encara no es coneix la causa de la Sarcoïdosi.

Mitchell i Xalabarder foren profetes, però no ben bé a la seva terra. 

Al Sanatori de Torre-Bonica, ara tancat, diuen que a la nit si senten els laments de les animes.

divendres, 12 de gener de 2018

LA IMPORTÀNCIA DE LA U.

Enrenou a Urgències. Un divendres tarda. Començament dels setanta.
Passa al box 7 un pacient, uns quaranta anys, mudat com si fos un festiu. 
Els zeladors el col·loquen a la llitera, ja que a primera vista semblava que el pacient no podia caminar. 
L'esposa i els altres acompanyants que immediatament apareixen, també van mudats, de gris o de negre, alguna flor blanca a les americanes. 
El resident i la infermera entren al box. La historia clínica es fa amb el pacient i amb l'esposa. 
-"Baixàvem després del casament d'uns amics, els esgraons de l’església de Sitges ( no vaig poder evitar pensar en Berlanga quan m'ho explicaven), i les cames m'han fallat. Poc a poc. Per això no he pres mal. He perdut la forca als “rems de les cames”. -
-"Ara té les notes?"-
-"Si, si."-
-"No les pots moure gens?"-
-"Gens si, però sense força."-
-"Els braços?"-
-"Si, si."- Va fer gests de ventilador amb els braços.
-"Pots enraonar sense dificultat?"-
-"Si, clar, gracies a Deu."-
-"Has perdut el coneixement?"-
-"No, no."-
-"Estaves bé abans?, t'has marejat?, t'ha rodat el cap?"-
-"No, filant prim potser aquest mati em notava les cames més febles. Ho he notat al pujar les escales de l’Església. He pensat que tenia manies."-
-"Estaves malalt?"-

L'esposa:
-"No, no, estava sà. En una revisió li van trobar la mínima alta, a 10."-
-"Ha tingut febre?"-
-"No."-
-"Algú més a la família ha tingut alguna cosa semblant?"-
-"No, no."-
-"Esta vacunat?"
-"vol dir de la polio? "-
-"Si, si."-, (era llesta)
-"Alguna picada de paparra o d'insecte?"-
-"No que sapiguem."-
-"Teniu mascota?"-
-"No, no, el fill."-
-"Ja, l’exploraré."-

El resident era bo i expert. El va explorar. Força conservada menys a les cames. Parells cranials normals. No rigidesa del clatell. Empassava be. Sensibilitats, inclosa la profunda, normal.
-"Dolors, tenim un diapasó?"-
-"Ara n'hi busco un."-
-"Que nota?"-
-"Una vibració."-
-"Fons d'ull, normal."-
-"Dolors, pren- li la tensió arterial i feu-li un electro. No el punxeu encara."-
-"Si, d'acord."-

Esperant, el resident va venir a la sala que servia de descans i discussió. El 7 era el pacient estrella.
-"Que penseu? "-, vaig dir jo.
-"No ho se."-, la majoria.
-"No serà un histèric?. Igual tenia una historia amb la novia."-
-"No, sembla seriós."-

Entra la Dolors, amb l'electrocardiograma ben grapat
La tensió es de 150/ 110. Me'l miro, un detall.
-"Que hi veieu?"-

Se'l miren.
-"Res de particular."-
-"Segurs?, fixeu-vos, te una ona U molt prominent."-
-"Que penses?"-
-"Hipopotasemia, paràlisis per hipopotasemia."-
-"Dolors, feu-li analítica completa, amb Ionograma."-

No hi havia Google, ni Wiquipedia, ni pub.med, i el Harrison a la biblioteca, tancada.
Telefonada des del laboratori: 
-"Vigileu el potassi del malat que heu remés, és només de 1.9 meq. Ho hem repetit. S'hi pot quedar!!"-
-"Dolors, 500 de glucosat i 50 meq.de potassi, que baixin ràpid, i quan acabi li passeu un altre, i després li repetiu l’analítica."-

Al cap d'una hora ja movia les cames.
-"Ingresseu-lo. Si pot ser a un llit meu."-

El més espavilat em pregunta:
-"Que penses?, paràlisis periòdica familiar?"-
-"No, no té antecedents."-
-"En que penses, doncs?"-
-"En un Conn, un tumor suprarrenal, secretor d’aldosterona."-
-"I per que ho penses?"-
-"Per que fa poc que ho he repassat. Ah, i perquè és hipertens."-

Ja ingressat: malalt recuperat. Aldosterona: molt alta
El meu resident: 
-"Que penses fer?"-
-"Un Retropneumoperitoni diagnòstic."-
-"Te'l faran? "-
-"Si, el Dr P me'l farà, si jo li demano, tinc influencia, tinc cosins peruans també amb cara d'inques."-  

El Dr P, era un radiòleg peruà amb cara d'inca, gravada, crec que per acne, o potser de verola. Crec que no em van creure.

Retropneumoperitoni: tumor de suprarrenal esquerre.
Intervingut. Happy end.

Ara, cada dia veiem tumors suprarenals benignes al TAC de tòrax, i no els hi fem cas.
Ah, però jo sempre demano ionograma i electrocardiograma, ara ja per lectura automatitzada t'alerten de l'ona U.
Però sobretot que no ens endevinin els somnis, en tot cas, que és compleixin. 



divendres, 5 de gener de 2018

L’HOME QUE FUGÍ A L'ÀRTIC.

31 de desembre. Mitja tarda. Un guasap de J.B. Em vaig alarmar una mica.
Ja fa dos anys, per Novembre, un dijous al migdia vaig acceptar-lo com a pacient.
La Carmen entra prudentment al despatx.
-"¿Podria ver un extra? Parece que está mal. Se le ve que se ahoga. Además viene recomendado por el Dr. F." (un neurocirurgià amic)
-"Si, si, pásalo ahora mismo."-
Entra caminant una mica vacil·lant. Elegant, se li nota que intenta dissimular la seva situació. 
71 anys. Advocat. Ex- fumador de fa temps. Practica esport, va al gimnàs regularment. 
Poques malalties. La historia és confosa, no queda clar el perquè fa uns pocs dies li havien practicat en un altre centre un cateterisme cardíac, sense que després se li poses un stent o se li fes una ablació.
-"Cada dia m’ofego més, tinc com una pressió a l'estern. No puc omplir els pulmons."-
-"Has tingut febre?"-
-"No ho se, alguna esgarrifança i mal de cap."-

Li poso el pulsioxímetre. Uf, esta només a 84 % de saturació.
-"Et demanarè un TAC urgent. Hauràs d'anar amb cadira de rodes. Probablement t’ingressaré."-
Ja me'n començo a cuidar. Li faig un parell de preguntes dirigides.
Tot va ràpid. En 30' el torno a tenir al despatx.
Et deixo mirant les palmeres. Vaig a RX a veure el TAC. 
El TAC esgarrifós. Pulmons blancs.
Amb el radiòleg: és difícil de dir, pneumònia vírica?, pneumònia intersticial aguda?
-"Tens pistes?"-, em pregunta.
-"No, no tinc pistes"- , fora de que hi ha grip, i fa poc li han fet un cateterisme. 
No ho sé, s’haurà de tractar amb perdigonada, bolus de corticoides, Amantadina, cobrir-lo amb antibiòtics, i esperar els anàlisis i les mostres. 
No en vull allargar amb dades tècniques. Anàlisis no concloents de grip, .., però el malalt va millorar dia a dia, hora a hora. 
Abans de 20 dies, el tenia davant meu al despatx. 
-"Hola, t'estic molt agraït."-
-"No, no m'ho estiguis, hem tingut sort, altres vegades fem el mateix, i..."-
-"Ja, però m'alegro que el Dr. F. em fes venir-te a veure."-
-"Pulsioxímetria % i TAC després de 45 dies, perfecte."-
-"Ja torno a treballar."-
-"Molt bé."-
-"Puc jugar a tenis?"-
-"Espera una miqueta."-

L'he anat controlant, amb molta freqüència. 
Sempre una mica amb un ai al cor. No haver tingut un diagnòstic segur sempre et deixa una certa inseguretat. Però tots els controls son normals.
A mitjans d'octubre d’enguany acudeix a control.
-"M'haig de vacunar de la grip?"-
-"Si, si, clar."-
-"Bé, em vacunaré, però també faré una altre sistema."-
-"Un altre sistema, que vols dir?"-
-"Ah, ja t'ho faré saber."-
Obro el guasap ahir, dia 31.
4 fotografies de neu, bosc pelat i boira. En dues d'elles, es veu una figura humana, coberta amb una casc blanc, conduint un vehicle vermell semblant a una llanxa.

Peu de les fotos:
- Fantàstic Àrtic polar. Feliç any nou.-
-Ets tu?-
-25 km en moto, - 21º ! - 
-Et felicito.-
- Això son 73 anys ben aprofitats!!! I tot gracies a tu.-
- Cuida't!-
- Tranki, aquí no hi ha grip.-


Dimecres agafaré un altre vegada el fonendo després d’uns dies de festa.
Li tinc por. A Catalunya haurem entrat en fase de grip epidèmica.

Cordills! amb en J.B. Va quedar escarmentat!