divendres, 30 de març de 2018

PENITÈNCIA.


Fa uns dos anys, el temps passa ràpid, es va publicar en castellà el llibre “Ante todo no hagas daño” del neurocirurgià angles Henry Marsh,  que es va convertir en un èxit immediat.
El títol és una vulgarització de l’aforisme hipocràtic “Primum Non Nocere” que és una norma ètica mèdica, però que seria exportable a les relacions personals, laborals o altres. 

Setmana Santa, divendres Sant, en la tradició cristiana, sobretot quant era nen, tenia una connotació de penitencia.
Jo no em sento cristià però en vinc, i parlaré d’un no exactament error mèdic meu, però si d’una contravenció per part meva del principi de “Primum Non Nocere”.
Començaments dels setanta, hospital Vall d’Hebron, Departament de Medicina, planta segona, habitació 4, un nen d’uns tretze anys ingressat amb una síndrome febril, és a dir, febre de molts dies sense saber-ne la causa. 
En aquella època a l’edifici de Pediatria s’ingressaven nens nomes fins l’edat de 7 anys, per tant a partir d’aquest edat els nens ingressaven a l’Hospital General d’adults.
 Amb els ulls actuals això  seria vist com un criteri inacceptable, i en aquella època, tant  els metges com la infermeria ens veiem obligats a una enginyeria logística per evitar situacions com ara podia ser la cohabitació d’un nen amb una crisis d’asma al costat d’un pacient cirròtic agonitzant. 
Pot molestar llegir-ho o escoltar-ho,  però era  la realitat d’aleshores.
Es tractava d’un nen de 13 anys, pacífic, grassonet, que des de feia uns 14 dies tenia febre que a la tarda arribava a 38'5, aparentment sense causa. 
No tenia germans, l’entorn higiènic era bo i des de feia un dos dies, l’orina era groc fosca.
No tenia angines ni ganglis i es palpaven fàcilment el  fetge i també la melsa agrandits.
Ràpidament van tenir resultats d’anàlisi positius per a toxoplasmosi aguda produïda per un petit paràsit anomenat “Toxoplasma Gondii” molt prevalent a tot el món. 
Nomes havíem d’iniciar tractament amb Pirimetamina i el curàvem.
El Dr. V. d’un altra planta se’m va acostar:
-"Crec que tens un pacient amb toxoplasmosi."-
-"Si, si, un nen."-
-"Ja saps que la toxoplasmosi dona granulomes al fetge."-
-"Si, si, i aquest el té afectat."-
-"El Dr. G. diu que s’hauria de fer una biòpsia hepàtica."-
-"No cal,  és molt petit."-
-"Es que no tenim cap cas de toxoplasmosi hepàtica ben documentat. En tenim amb tuberculosi, sarcoïdosi, febre Q,  però no amb toxoplasmosi. En farem una publicació científica."-
-"És una p....., i a més a més és un nen. La biòpsia és dolorosa i té risc."-
-"Be, no n’hi ha per tant..."-
-"El malalt és meu i no ho aprovo."-
-"Doncs..."-, se’n va anar.

Trenta minuts més tard veig el dr G que ve cap a mi somrient.
-"Hola, li fem aquesta tarda."-
-"El què?"-
-"La biòpsia."-
-"No ho autoritzo."-
-"Tu no, però ho mana el Dr. B."-
-"No hi estic d’acord."-
-"Nosaltres si."-
-"Comuniqueu- ho vosaltres al pare."-

A l’endemà el pacient no estava a l’habitació.
-"Que ha passat amb el nen de la 4?"-
-"Està a la planta de cirurgia"-,  em va contestar la infermera MP.
-"Que li ha passat?"-
-"La biòpsia es va complicar amb un hemoperitoneu. Es va tenir que transfondre i practicar una laparotomia. Ara està fora de perill."-

Vaig córrer escales amunt fins la sisena. 
El nen, un mica més pàl·lid i groc, però be. 
Els pares estaven tranquils. Els hi vaig dir quatre frases sense massa sentit.
Vaig anar a escridassar el Dr V.
-"Sou imbècils, sabíeu que no era necessària."-
-"Ha sigut un accident."-

Un any més tard vaig llegir la publicació de granulomes hepàtics. 
Jo n’era un del vuit signants, em vaig avergonyir.

Poc temps després vàrem tenir un pacient d’uns 25 anys. 
Alt i fort. Va ingressar per febre. Va ser una toxoplasmosi que es va curar ràpid.
A la visita de control va venir amb un paquet embolicat
-"Tingui, és un regal."-
-"Què és?"-
-"Obri-ho."-

Era un còmic. Els personatges érem el meu petit equip passant visita i jo.
A mi em dibuixava amb els cabells molt llargs. 
Aleshores no apreciava aquestes joies que son els còmics. 
No l’he tirat, l’hauria de buscar.

L’edat m’ha fet prudent. 
Frases meves: Mai s’ha de fer una prova de risc nomes per curiositat científica. Els casos no són papallones per col·leccionar.

En el llibre del Henry Marsh hi ha el següent diàleg:
-"Saps quin avantatges tenim els metges?"-
-"Digues."-
-"Que no ens cal estar a la llista d’espera i que recollim moltes anècdotes."-

Marsh davant dels elogis del Cameron al seu llibre, va respondre reivindicatiu, criticant la situació de la sanitat britànica.

Setmana de penitència.

divendres, 23 de març de 2018

LUPUS ALEMANY.

No parlarem del pastor alemany, un del gossos que tant l’exercit com la policia l’han fet servir històricament  per accions de guerra o d’investigació, i que d’altre banda son excel·lents i fidels animals de companya per als humans.

Deuria ser 1975. Aula de Medicina a la planta segona, sessió del departament de Medicina de l’Hospital Vall d’Hebron, 8 del matí.
Es varen presentar quatre casos de pacients de mitjana edat, que havien acudit a l’hospital tots ells sorprenentment, per dolor toràcic, febre, pleuritis, pericarditis, i infiltrats pulmonars. 
Entre els 4 pacients no hi havia cap relació ni de parentiu ni geogràfica, i havien ingressat amb pocs dies de diferencia. 
No eren casos greus, simplement misteriosos. 
A més a més, quasi per serendipia, en un d’ells es va detectar uns anticossos molt poc freqüents, els anticossos antimitocondrials, que es consideraven pràcticament patognomònics  d’una malaltia molt rara, la Cirrosi Biliar Primària.
Posteriorment es va comprovar que tots quatre tenien aquests anticossos, però paradoxalment cap d’ells tenia aquesta malaltia hepàtica
Així doncs, estàvem davant d’una nova entitat, i es varen discutir varies causes sobretot infeccioses i immunològiques.
Jo vaig intervenir preguntant:
-"Prenien els 4 pacients algun fàrmac en comú?"-

El metge que presentava la sessió, molt sobrat va contestar:
-"No, no, cap."-

Els pacients es van tractar simptomàticament, amb èxit , sense que s’aconseguís descobrir la causa del quadre clínic, mínimament epidèmic.
Mesos més tard, es va publicar  a la literatura científica, la descripció d’un efecte indesitjable d’un fàrmac que es receptava per les varices, el Venocuran, el qual provocava un quadre clínic idèntic als pacients que s’havien presentat en aquella sessió clínica del Vall d’Hebron.
Els casos de Valle Hebron varen ser re-estudiats i efectivament els 4 pacients prenien també aquet fàrmac per les varices.
El Venocuran és un extracte del fruit del Castany d’Índies al que la tradició li atribuïa virtuts sobre la circulació venosa. 
La substancia exacte que produeix la malaltia, que jo sàpiga, no ha estat identificada. 
És un problema de salut poc rellevant, pel reduït número de casos.
Quant apareix una nova situació clínica,  sempre s’ha de pensar en la possibilitat d’un fàrmac com a causa.
Se’n va dir d’aquesta malaltia, Lupus Alemany o Pseudolupus, perquè tenia característiques semblants a les del Lupus i fou a Alemanya on es va detectar per primera vegada.
El fàrmac no ha estat retirat.

Un medicament, malgrat tenir un origen natural, no sempre és innocent.

dilluns, 19 de març de 2018

QUARTET DE CORDA (malenconia).

- imatge cortesia d'en Javier Fraile -

Jo complia 33 anys. Per tant fa 40 anys.
No cel·lebro ni aniversaris ni sants, però me’n recordo d’aquell capvespre. 
No per raons evangèliques, i encara menys per raons professional: digui trenta tres...
Sortia de la feina i vaig pensar que tenia  temps de pujar un moment a casa d'uns amics, on sempre s'escoltava musica, principalment clàssica i et trobaves amb amics, la majoria metges, amb il·lusions i idearis comuns. Coixins escampats pels racons de la sala, llum tènue, els gats a la terrassa.
Va sonar el Quartet nº6 de Mendelssohn. Uns 30’.
Em va envair la tristesa. Potser em va ferir la realitat del pas del temps?
Jo sabia que Mendelssohn havia emmalaltit als 33 anys per a morir una anys després.
Calia ser un nen prodigi per a deixar una obra que perdures i una biografia tant extraordinària.
Goethe en una trobada amb Mendelssohn, després d'escoltar-lo interpretar, li va dir:
-"Si algun dia estic trist m'agradaria que vostè toqués per a mi."-

Ara l'esperança de vida s'ha quasi doblat. 
Però no a tot arreu, no a tots els països, no a totes les ètnies, ni tant sol a tots els barris de Barcelona.
Com ho podem acceptar? Els metges ho hem de denunciar.

Baixant al vespre, per la vorera dreta, assegut en posició de ioga amb les cames creuades, amb el rerefons de les botigues de marca, un home cabell llarg, prim, amb un flauta tal vegada construïda per ell mateix, tocava diàriament l'Himne de l'Alegria de Beethoven, sense eufemismes, demanant caritat, amb el barret marro d’ales esteses a terra.
M’arriba una noticia per les xarxes, diu que a una ciutat d’Andalusia a un sense sostre les autoritats li han confiscat la flauta amb que tocava l'Himne a l'Alegria. 
Els freds de l'hivern l'havien obligat a emigrar?

Diuen que la nostàlgia pot ser redemptora, que la malenconia no es bona...

divendres, 9 de març de 2018

PODRÍAN SER...?

Fa menys d'un any que és pacient meu. És molt entranyable.
Ja ancià, camina amb dificultat, un pel encorbat, en el seu rostre amb nas prominent es dibuixen les empremtes de l'edat, tabac i potser sofriment. No obstant, ell mateix ho diu, té el cap clar.
Accent argentí, de la capital.
-"Hola, buenas tardes."-
-"Buenas tardes. "-
-¿Qué edad tiene?"-
-"86 años."-
-"Fumó?"-
-"¡Ojalà no! Lo dejé del todo hace 6 años."-
-"¡Que profesión?"-
-"Médico."-
-"Querrá decir psicoanalista"-, (adelantant-me amablement).
-"No, médico, ante todo, pero si, usted tiene razón, psiquiatra, psicoanalista."-

Amb curiositat.
-"¿Lacaniano?"-
-"No, no, froidiano, sigo al maestro."-
-"¿Ejerce?"-
-"Sí, aún me vienen pacientes."-
-"Ah, muy bien."-
-"¿Hace mucho tiempo que vive en Barcelona?"-
-"Desde Videla."-

Sempre ve acompanyat per la seva esposa, deu tenir uns 80 anys, menuda, no deu passar dels 1.45m, de cara molt arrodonida, molt blanca, potser sempre s'ha protegit del sol, sense arrugues, mirada atenta, es mou àgil al contrari que el marit, sempre discreta.
El pacient té un emfisema molt avançat. Oxigen molt justet. Difícilment obtindré molts millors resultats que el pneumòleg anterior.

Fa poc, ja amb més confiança:
-"Dr Morera, yo le elegí para que me dijera cuanto me queda de vida."-
-"¿Tiene tarjeta de crédito?"-
-"Si claro, pero ¿porqué me lo pregunta?"-
-"Bueno, esto influye. Usted puede vivir muchos años si se cuida y le cuidan. Por ejemplo, poder pagarse un taxi o un cuidador si se tuerce un tobillo."-
-"Si claro, pero no crea, mis paciente no todos eran ricos, no era mi objetivo."-
-"Le creo. ¿Tiene hijos?"-
-"Sí, tres hijos pero solo uno vive en Barcelona."-
-"¿Y le quieren?"-

Girant-se cap a la seva esposa, somriure ampla dels dos:
-"¡Muuucho!"-
-¿Y también tienen tarjeta de credito?"-
-"Oh, sí. Y buena."-
-"Ah, pues entonces puede vivir muchos años, pero ya sabe, esto es un enigma."-
-"Sí, claro."-, ( optimista).

Després, burxant a les butxaques es va treure una pagina petita amb anotacions.
-"Tengo solo una pregunta mas."-
-"Diga, diga."-
-"¿Es malo tomar tantas tandas de antibióticos?"-
-"Bueno, a veces el paciente tiene la sensación de que son más numerosas de lo que en realidad son. Un consejo, haga un calendario".-
-"¿Qué quiere decir?"-
-"Bueno, que en un calendario haga una cruz cada dia que tome antibióticos."

Amb un somriure irònic: 
-"¿Podrían ser estrellas de David en lugar de cruces?"-
-"Sí, pero seguro que hacer una cruz le será mas rápido? Pero que no sean gamadas!"-
-"Sí, Europa...".

dilluns, 5 de març de 2018

UNA ÚNICA GALLINA.

Box numero 8 d’Urgències. Al voltant de les 12 del migdia. 
1972, jove, uns quaranta, fort, neguitós, tres familiars al seu voltant. No es pot dir que el pacient estès violent, però en qualsevol moment es podia excitar.
Els familiars s’adonaven de que “no hi era tot".
-"Hola, son vostès familiars del senyor?"-
-"Si, si. Som els dos germans grans i un cunyat."-

Contesta el més gran, molt alt i fort, desacomplexadament vestint el "mono" blau de mecànic.
-"I per que vénen?"-
-"El nostre germà, l’Antonio, de cop s'ha tornat..., -( va fer una mirada cap el sostre posant els ulls en blanc)- ..., i fa coses rares."-
-"Ja veig, doneu-me més detalls..."-
-"Doncs aquest mati, a casa, viuen a un pis de Sans, la seva dona l'ha trobat a mig vestir, amb el balcó obert, amb una cama aixecada com si s’hagués de tirar. Potser no hagués passat res, viuen a un entresol."-
-"I que més ha passat?"-
-"Diu moltes coses sense sentit, resa oracions inventades com ara: “zeñor, tu ya zabes que zoy inocente, pronto nos veremos...”, i coses així."-
-"I el comportament amb la seva senyora?"-
-"Només li diu: “dejame Carmen, dejame, zoy inocente”._
-"Pren alguna droga?"-
-"No, que va! "-
-"Li agrada beure?"-
-"Menys que normal."-
-"És la primera vegada que fa coses rares? Tenen idea del que li pot haver passat?"-
-"Mai li havia passat això abans."-

I després el germà gran, amb un to més vehement, sense mala educació, va explicar:
-"Jo no soc metge, però crec que està clar el perquè s’ha posat així: Fa uns 20 anys vivíem a un poble de Jaen. No dic que es passés gana però... El pare i la mare estaven al camp, a la collita... Ell només tenia uns 12 anys i no se li va acudir res més que entrar a casa dels veïns i robar una gallina. El veïns, que tenien mala llet, el van denunciar. La Guardia Civil va venir a casa i li van que dir, davant del nostres pares, que no li feien res, però que qualsevol altre delicte que cometés, aniria a la “trena”. Ja sé que d’això fa molts anys, però deu haver sigut el destí."-
L'Antonio és de “Comisiones” i treballa a una empresa important. 
És un lluitador. Vostè ja deu haver llegit que s’està preparant una gran vaga obrera. Fa dos dies van venir a casa dos policies secretes. 
A la meva cunyada:
-“Vive aqui un tal Antonio N.?"-
-"Si, si, está desayunando."-
-"Vale, entramos."-
-"Oiga Antonio, sabemos que no es mala persona, pero tambiÉn sabemos que Ud. cuando era un muchacho en su pueblo, se dedicaba a robar gallinas. "-
-"Una sola."-
-"Nos consta que robaba gallinas. Mire, también nos han dicho que en su empresa usted esta muy nervioso. Cálmese, usted ya tiene antecedentes penales y podría ir a la carcel. Además creo que Ud. tiene un hijo. 
Bueno, nos vamos, les dejamos tranquilos”.

-"Això que li explico va passar només fa dos dies."-
-"Creu que podré tenir una conversa amb el seu germà? "-
-"Provi-ho. Té moments més clars."-
-"Oiga Antonio, ¿qué le pasa?"-

Amb els ulls mirant cap el sostre
-“Zeñor cura, zoy inocente”.-

Vaig sortir del box.
-"Poseu-l’hi un valium intramuscular. L’haurem de traslladar a l’Hospital Psiquiàtric."-

Un quart més tard, a l’ambulància:
-"Doctor, li posem camisa de força?"-
-"No, no, desvarieja però no és agressiu, i porta un Valium posat. Un que l'acompanyi i prou."-


De molt petit em fascinava una de les lamines d’art que li regalaven al meu pare, es deia "l’Extracció de la Pedra de la Bogeria” del Bosco, i reflectia les creences medievals sobre l’origen de la bogeria.
No massa després de l'episodi del "post", vaig llegir que a l’època de la dictadura de Stalin, els diagnòstics d’esquizofrènia havien augmentat exponencialment.
Actualment hi ha diversos treballs i investigacions centrats en l’estudi del l’origen genètic de l’esquizofrènia, com ara el Genoma Wide (GWAS).
També es fan sofisticats estudis amb ressonància magnètica combinada amb morfometria.
Recentment s’han publicat alertes per part de diferents col·lectius mèdics, advertint sobre l’augment de receptes i de consum de psicofàrmacs.

Ah, però el cas del meu pacient d’aquesta historia es degué a una única gallina.