dilluns, 31 de desembre de 2018

SHEEHAN.


Any 1975. Planta de Medicina Interna. Ala de dones. Habitació 4, llit 3. Hi ha una senyora d’uns 45 anys, tapada, semi incorporada. Al seu costat jo, molt jove, i davant meu tinc un col·lega de prop de vuitanta anys, cabell conservat i canós, alt, roig de cara per múltiples capil·lars, en aquella època on els referents eren el cinema, podia semblar Dickens, o el jugador d’escàcs del “Setè Segell”, o el professor  de “Fresas Salvajes”.

12 del migdia. Jo allà al mig rodejat dels meus superiors, i amb el professor que havia anat a buscar. Estava nerviós, em sentia tremolar com una fulla, amb una escalfor a la cara insuportable.

Aquest mateix home, un parell d’hores abans a l’Aula del Paranimf de la Facultat  plena de gom a gom, ens havia impartit de forma senzilla, inclús amb inserts d’humor, una classe magistral sobre la malaltia “La Síndrome de Sheehan”, que ell, al 1937-38 havia descrit meravellosament, i que un any després va publicar. La publicació és genial i sembla extret d’un guió del CSI.

Han passat molts anys però encara ho recordo, com en una nebulosa:
Un matí d’hivern, aprofitant que ell estava a Barcelona, el vaig anar a buscar per consultar-li la malalta que jo portava a les hores, i que jo creia que tenia el síndrome de Sheehan. Va acceptar immediatament.
Es tractava d’una dona que havia perdut el cabell, era forta i animosa, i tenia una pell infinitament blanca, com mai n’he vista, com si els seus melanòcits haguessin estat de vaga. 
Delicadament va observar-li en primer lloc les aixelles, que efectivament estaven patològicament depilades i després amb pudor però amb determinació, com endevinant el que trobaria, va retirar el llençol per mostrar un pubis amb absència absoluta de pel.
En francès, i dirigint-se als pocs presents va dir:
-"Félicitations, vous avez posé un diagnostic correct"- (Felicitacions, vostè ha fet el diagnòstic correcte).

Feia un any que aquesta pacient l’havien traslladat als meus llits de Medicina, provinent del Materno-Infantil.
Havia tingut una placenta prèvia, i li van transfondre dos litres de sang, i el més dolorós es que havia perdut el fill.
-"Hola Maria, com et trobes?"-
-"Tinc molt mal de cap, m’agradaria està a les fosques."-
-"Tens basques?"
-"De tant en tant."-
-"Tens set?"-
-"Molta."-
-"T’has pogut aixecar?"-
-"Si, una vegada."-
-"Hi veus bé?"-
-"Hi han trossos que no hi veig."-
-"Mous cames i peus?"-
"Si, si."-

Li vaig mirar el  fons d’ull: tenia edema de papil·la grau 1 i hemorràgies retinianes.
-"Maria, t’hauré de fer una punxadeta a l’esquena. Vull estar segur que no tens una meningitis."-

Vaig obtenir un líquid tèrbol, groc-xantocromic, i vaig retirar ràpidament l’agulla.
-"Porteu-lo a  analitzar."-
Però jo ja intuïa el diagnòstic: Infart de la hipòfisis.

Sheehan havia nascut al 1900, a Carlisle, Escòcia, frontera amb Uk. 
Al 1927 s’havia llicenciat amb excel·lents notes, però la precària salut del pare l’havia obligat a deixar de banda els seus somnis acadèmics i havia tornat a la consulta del pare malalt.
Alliberat de la responsabilitat després de la seva mort, va anar a Manchester a completar els seus estudis de recerca.
Però l’atzar el porta a dirigir l’Hospital Maternal de Glasgow, on metòdicament, en forma de diari de bitàcora, objectiva que els infarts hipofisaris no son infreqüents en les dones puèrperes. La conseqüència d’això és la insuficiència hipofisària.

Posteriorment Sheehan va ampliar els seus estudis convertint-se en un brillant patòleg, que va exercir a Oxford, on va publicar els seus treballs científics.
L’esposa de Sheehan, lectora en francès, va facilitar la divulgació de la seva obra també en francès.

Estava orgullós també del que havia investigat sobre isquèmia renal.
Va morir als 88 anys, sense haver deixat mai d’escriure i publicar.

Els anys passen...
Nostàlgic?
No.


dimecres, 19 de desembre de 2018

LA DAMA DELS COLOMS.

Ja fa anys que la vaig visitar per primera vegada, i ara fa temps que no ha vingut a veurem.

Al 2005, passava dels setanta, sempre elegant, vestida de negre i amb sobrietat, com d’un dol imaginari, uns quilos de més i una cara arrodonida, sens dubte de lluna plena, somrient, galtes vermelles.
Jubilada, culta, es considera hereva de l’Escola de Bibliotecàries de Catalunya, ja en el període de la desfeta.

-"Hola, doncs perquè ve?"-
-"Hola Doctor, miri, jo en general malgrat l’edat, tinc bona salut. Visc al barri de sempre del que estic enamorada, el barri de Vallcarca, com vostè sap es un barri molt costerut i darrerament m’ofego caminant a les pujades."-
-"Té tos?"-
-"Una mica."-
-"Ha tingut febre?"-
-"No, no."-
-"Menja?"-
-"Amb la mateixa gana de sempre."-
-"He anat a l’ambulatori, m’han fet una radiografia, i m’han aconsellat que anés a veure a un especialista. Per això he vingut."-

Em miro la radiografia. Evito arrufar el nas. “Infiltrats” com de coto fluix als dos pulmons, no compactats.
Sense dades no era fàcil. Estrictament el diagnòstic diferencial poden ser un munt de malalties. Infecciós no ho semblava.

-"Té ocells a casa?"-
-"No, ocells no. Però la meva balconada sempre està plena de coloms, es podria dir que alimento tots els coloms de Vallcarca."-
-"No sigui exagerada!"-
-"No, no ho soc, perquè a més a més cada dia m’acosto al parc i també els n’hi porto menjar. A uns quants coloms ja els he posat nom."-
-"I qui neteja el balcó?"-
-"Jo, hi tiro galledes d’aigua i després escombro."-

Era una bona pista, una excel·lent pista.
-"Miri, penso que tot anirà be. Estigui al menys dues setmanes sense obrir la balconada, i busqui algú que la netegi i que doni de menjar als coloms."-
-"La tinc aquesta persona."-
-"Facis aquests anàlisi i un escàner. No vagi a peu, vagi  amb taxi, i no vagi tampoc al parc, res de coloms per un temps."-
-"I..."-
-"Deu proveirà, l’enyoraran, i ja tornarà...Comenci a  prendre’s avui mateix aquest tractament. 30mg després de sopar. Li dono el meu telèfon. Te parents?"-
-"Si molts nebots."-
-"No em falli, segueixi al peu de la lletra les meves indicacions."-

Dues setmanes després torna.
Li dic: 
-"Tots els resultats quadrant. Vostè te una malaltia per reacció immune a les proteïnes dels coloms, que es troben sobre tot als excrements, i al netejar-ho s’escampen per l’aire i s’inhalen, provocant-li les taques als pulmons i l’ofec. D’ara en endavant haurà de vigilar, això ha estat un avis i es quedarà completament neta.  Si anés repetint lo dels coloms podria desenvolupar una malaltia crònica."-

Es va curar. Al començament la vigilava molt activament, després ja de forma rutinària, unes tres vegades a l’any.
Enyoradissa, ho enyorava tot.
-"Ai! l’Escola de Bibliotecàries, sabíem llatí i tot. Coneixíem els clàssics. A més hi havia una camaraderia increïble.
I la poesia?, ja no hi han poetes com Carles Riba. Ha llegit Carles Riba? Sap, ara he adoptat un gosset, com no em puc acostar als colomets."-

Fa uns dos anys:
-"Dr. Morera, me n’alegro que em segueixi trobant bé. Son bones noticies."-
-"Si, si, vist en perspectiva és un èxit."-
-"Si. Sap el que m’amoïna?"-
-"No, digui."-
-"El barri està canviant, ja no em sento a Vallcarca com abans. Abans tots els veïns ens coneixíem, ens ajudàvem. Ara, és diferent. Miri, li he portat, ja me’l tornarà, aquest llibre que n’explica la historia.  Sobretot no me’l perdi!"-
-"Ah, moltes gracies."-

Vaig tenir durant mesos el llibre amuntegat amb altres pendent de lectura impossible, a la tauleta de nit.

Fa uns divuit mesos:
-"Hola Dr. Morera, que li ha semblat el llibre?"-

Sense atrevir-me a mirar-li els ulls. 
-"Molt interessant, n’he llegit alguns fragments."-
-"No passa res, me l’ha portat?"-
(Glups!)
-"No, no tenia present que avui venia. Però no es preocupi, li faig arribar per missatgeria."-

Em va renyar.
-"Ai, ara no és com abans, que tothom tornava els llibres..."-

No ha vingut al següent control. 
Ara té més de noranta i les costes de Vallcarca la deuen frenar per sortir de casa.
Segur que encara està viva i saludable, al menys així ho vull creure.

Tot un caràcter.
Ai, abans fins i tot llatí sabíem!!

divendres, 16 de novembre de 2018

LA SISENA PREGUNTA.


La primera visita amb el pacient és la més important. 
La historia clínica és fonamental, ja que els pacients moltes vegades tenen la temptació d’explicar només els darrers símptomes.
-"Vinc perquè tinc tos..."-

S’ha de ser molt metòdic. En pneumologia és essencial, em refereixo a que cal preguntar sistemàticament els antecedents professionals dels malalts. També cal interrogar  si han patit  accidents previs, i el lloc geogràfic on viuen, o han viscut, i els viatges realitzats, especialment  els més exòtics. 
Hipòcrates, metge grec del segle V abans de Crist, ja donava una gran importància al lloc a on es vivia.

(Fa un any)
Acudeix una malalta remesa per un internista, amb l’orientació de possible COP (Pneumònia Criptogenica Organitzada). 
Aportava un TAC tremendament patològic, amb múltiples condensacions pulmonars bilaterals. 
Tenia molta tos, sense febre ni dolor toràcic.
-"Hola, quina edat tens?"-
-"46 anys."-
-"Fumes?"-
-"No, mai."-
-"De que treballes?"-
-"Soc funcionaria."-
-"Quina classe de funcionaria?"-
Amb cara molesta:
-"de correus."-
-"Ah, i que fas?"-
-"Empaqueto."-
-"I com ho fas?"-
-"Amb una maquina empaquetadora."-
-"I com funciona?"-
-"La maquina automàticament rodeja el paquet pels quatre costats amb una cinta. I després, amb una petita soldadura, la talla."-
-"Fa fum?"-
-"Si durant uns segons es forma un núvol de fum."-

Vàrem continuar la historia clínica....
I al final 
-"Tens smartphone?"-
-"Si, si clar."-
-"Podries fer-me un vídeo de l’empaquetadora mentre treballa?"-
-"I tant, demà li porto."-
-"Ah! quants paquets fas per dia?"-
-"Uns 800."-

A l’endemà em porta el vídeo, es curt, d’uns 30 segons. 
-"Passa-me’l per whatsapp"-
-"Ara li passo."-
-"Veig que es desprèn fum cada vegada. Et protegeixes? "-
-"No."-
-"Prendràs 30 mg de prednisona durant vint dies i sobre tot agafa la baixa avui mateix."-
-"Vine a veure’m d’aquí a 3 setmanes. Controlat també la temperatura."-

Va tornar a les tres setmanes amb un nou TAC absolutament normal.
-"Bones noticies, estàs curada."-
-"Creu que tot plegat ha estat culpa de la maquina?"-
-"Si."-
-"I ara que faig?"-
-"Totalment prohibit tornar a utilitzar la maquina sense protecció.
Ah, i pregunta-li a l’encarregat si el fum que es desprèn és tòxic."-
-"D’acord."-
-"Ja em diràs."-

A la setmana: 
-"Qué, com et trobes?"-
-"Molt be!"-
-"Et protegeixes?"-
-"No, no, empaqueto a ma. La maquina la van enviar a Madrid el dia següent que vaig preguntar."- 

Vàrem fer seguiment. No ha fet cap més recaiguda.

Per a diagnosticar aquest cas es necessitava fer la sisena pregunta.
La màgia de fer la sisena pregunta!


dilluns, 5 de novembre de 2018

PAPALLONA.

Cubícul 5 d’Urgències Hospital Vall d’Hebron, 1973. 
Una dona lleugerament obesa, pàl·lida, suada, primera hora de la tarda, pols filiforme, 120 per minut, 32 respiracions per minut, cianosi (coloració blavosa) a les puntes dels dits, el marit, al costat, distancia prudent per no obstaculitzar.
-"Doctor, em pot aixecar el capçal de la llitera? M’ofego. Tinc por de vomitar, tinc molt mal de cap."-

L’auxiliar acosta una palangana.
-"Urgent: Tensió arterial, analítica i RX portàtil de tòrax. I correu, poseu-li una furosemida endovenosa i oxigen!"-

Te quaranta anys, una filla de deu, mestressa de casa, no és hipertensa que ella sàpiga.
-"Que li ha passat?"-
-"Estava al wàter, anava restreta i estava fent força, i tot de cop m`ha vingut un mal de cap insuportable."-

Es va senyalar el front i al clatell. 
-"He començat a vomitar. He cridat als veïns i el meu marit sort que treballa a prop a vingut volant. He tingut por de perdre el coneixement. Després m’ha vingut sensació d’ofec. Tinc por, me’n sortiré?"-
-"Clar que si, no pateixi que la curarem."-

Tensió arterial de 120/70. Temperatura de 35.5º
-"Ha tingut esgarrifances?"-
-"No, no."-

Han passat poc més de 10’. 
-"Poden sortir tots de l’habitació sis plau?"-

Els tècnics li fan el portàtil de tòrax.
-"En deu minuts podeu baixar a buscar-la."-

-"Com es troba?"-
-"Em sembla que millor."-
-"Algú pot anar a buscar el tòrax?"-


Baixa l’auxiliar. 
Posem la placa al negatoscopi del passadís.
L’estudiant d’últim any, C..., més tard cardiòleg, em diu: 
-"Que et sembla?"-
-"Ho hauries de dir tu, no veus que sembla una papallona?"-
-"Que vols dir?"-
-"Doncs que al tòrax se li veu una imatge de condensació en forma de papallona, típica d’edema de pulmó."-
-"Si, però te el cor normal, per tant no és la causa."-
-"Molt bé, per tant hem de pensar en coses menys freqüents..."-
-"Quines?"-
-"La malalta ho explica be. Li ve molt mal de cap per fer l’esforç de c... Ha fet una hemorràgia cerebral subaracnoidea."-
-"I això produeix edema pulmonar?"-
-"Està descrit als llibres, edema pulmonar de causa neurològica, jo és el primer cas que veig."-

-"Prepareu agulles de punció lumbar, guants, talles estèrils, iode."-

La punció va ser fàcil, ara no tindria tant bon pols, de seguida va sortir sang vermella rutilant, a pressió. 
El poder del cervell sobretot el cos. L’hemorràgia cerebral  pot produir ràpidament edema pulmonar, per l’acció sobre els capil·lars pulmonars.

-"Crideu el neurocirurgia de guàrdia. La malalta està estable. Torneu-li a administrar furosemida."-

Vaig seguir el cas. No va ser necessària la intervenció, i la pacient es va recuperar del tot.
El seu cas es va publicar. El Dr. C..., aleshores ja resident de cardiologia signava en primer lloc.

A la literatura científica hi havien pocs casos documentats com el nostre. A Vietnam si. Els soldats morts d’un tret al cap tenien edema pulmonar, comprovat per autòpsia.
Aquests ja no arribaven a Urgències.

dimarts, 30 d’octubre de 2018

Sr. K


Accent alemany, castellà imperfecte. Uns seixanta anys. Vehement però proper, senzill, obès de més d’uns 120 Kg. , corpulent, caminar de senglar.

Sempre acompanyat per la seva esposa, elegant, fràgil, intel·ligent, que s’enorgullia de parlar occità.
-"I si no, ens podem parlem en occità, doctor..."-

Havia fumat molt, i begut molta cervesa. D’idees democràtiques, propietari d’una gran empresa.
Ja venia diagnosticat: càncer de pulmó al lòbul inferior esquerre, amb diagnòstic d’adenocarcinoma, el PET- TAC mostrava un tumor localitzat d’uns 5 cm, sense disseminació. 
Li havien dit dos bons cirurgians, un alemany i un català, que el seu càncer era inoperable degut a que tenia una funció respiratòria molt dolenta.
 Treballant, viatjant com si res, reunions, darrera d’un projecte, va venir a veure’m.
-"Dr. Morera, le traigo toda la documentación sobre mi  tumor."-

Li vàrem repetir la funció respiratòria.
Va sortir molt justa: FEV de 39 % i una DLCO de 40%.
Pulsioximetría de 94 %.
El pitjor de tot era que el tumor estava situat a pocs mil·límetres de la cissura i existia el risc de que fos necessari fer una pneumectomia (treure tot el pulmó).
Es va practicar una funció sistòlica cardíaca, una gammagrafia ventilació perfusió  i altres proves.
Vam optimitzar el tractament broncodilatador i finalment, vàrem decidir amb el cirurgia toràcic operar el pacient, explicant-li detalladament tots el riscos.
Per sort, va anar molt be i tots estàvem contents i optimistes. 
La funció respiratòria va ser compensada per un lòbul superior vicariant.
Mentre jo insistia en que s’aprimés va tenir un èxit empresarial potent. Les celebracions no l’ajudaven a portar una vida sòbria.

-"Dr. Morera, le estoy muy agradecido por lo que se cuida de mi. Parece que estoy curado. Mi esposa me quiere y me mima mucho. Pero estos días estoy un poco triste."-
-"Porque Sr. K?"-
-"Fuí a mi pueblo, al nororoeste de Alemania, a visitar a mi padre, que ahora ya tiene 101 años. Es autosuficiente y està muy lúcido.
Subimos a una colina a las afueras. El es católico igual que yo, pero está impregnado de calvinismo. Me dijo: Dios ha querido que te curaras. Pero comes y bebes demasiado, y eres demasiado codicioso. Reflexiona, no puedes seguir asi!-

Jo no sabia que dir. 
-"Has d’estar content de tenir un pare tant longeu, i se’ns dubte t’ha donat un bon consell."-

Estàvem a finals de juliol, el 29.
Ja havien passat 6 mesos de la intervenció. Poc pes perdut.
A ell i a l’esposa:
-"Nos veremos la primera setmana de septiembre y afrontaremos la segunda batalla: peso, cerveza, apneas, stress...hay prevenir el riesgo de ictus y de infarto."-
-"Ok, asi lo haremos, pero me tiene que hacer un favor: a mi mujer y a mí nos gustaria invitarle al Oktoberfest que celebramos en Barcelona."-
-"De acuerdo, se lo prometo."-

El dia de la visita, començaments de setembre. Truquen a la meva secretaria,...un plor contingut al telèfon:
-"Mi marido esta mañana tuvo un ictus. Ya no llegó vivo al hospital."-
-"Oh! cuanto lo sentimos tanto el Dr. Morera como yo misma."-
-"Comuníqueselo."-
-"Si, claro."-

Després la vaig trucar i vam parlar una estona. Encara mantinc el contacte del mòbil, no l’he esborrat.
El Sr K. ja havia iniciat un projecte filantròpic.
No vam fer l’Octoberfest plegats.

Mai en sabrem prou!...

divendres, 19 d’octubre de 2018

EL CAS DEL SOBRE SUAT.

Una pacient jove, 27 anys, sense fills, administrativa, li costa està quieta mentre li faig la historia clínica.
-"Fumes?"-
-"Soc fumadora social."-  (mai ser el que volen dir amb aquesta frase)
-"Ets social sovint?"-

Somriu. Fa un gest tímid, negatiu.
-"Per que vens?"-
-"Tinc el pressentiment de que puc tenir càncer, sento una opressió a la banda esquerra, a l’aixella i a la mama esquerra, em falta l’aire, m’ofego. Estic segura que tinc un càncer."-
-"Has tingut algun familiar amb càncer?"-
-"El meu pare va morir fa sis mesos de càncer de pulmó."-
-"Ten tos?"-
-"No."-
-"Has escopit sang?"-
-"No."-
-"Val, per quedar-nos tranquils et farem un Tac."-
-"I ara no em mirarà?"-
-"Si, si, clar."-

La faig estirar a la llitera.
-"No cal que et treguis molta roba."-

L’ausculto, li percudeixo el tòrax, li palpo la panxa, li palpo l’aixella i la mama esquerre, li ausculto el cor.
-"No, no, no et trobo res. Estigues tranquil·la. Estàs pressionada a la feina?"-
-"No, no, la meva cap és una bona persona."-
-"Tens parella?"-
-"No."-
-"Molt bé, dons vine d’aquí un setmana amb el resultat del TAC."-

A la setmana entra al despatx. Quasi ni me’n recordava.
-"Tingui, aquí te el resultat."-

M’entrega el sobre. No és massa gran. Ja de lluny és veu mullat.
-"T’ha caigut a l’aigua?"-
-"No, no, és suor, l’acabo de recollir."-

Mai havia vist un sobre mullat, com si li a hagués caigut a una palangana.
Obro el sobre intentant que no es desfaci.
Lectura rapida. “Tumor de apariencia benigna, extrapleural derecho, compatible con fibroma pleural benigno o neurofibroma”
Glups. Amb cara de poker:
-"Mira, tot plegat una casualitat, tens un petit tumor a la pleura dreta, totalment benigne. Aquestes coses ja passen, son troballes incidentals sense cap relació amb la teva simptomatologia. No et menteixo. I totes les molèsties les tens a l’esquerre."-

Estava tranquil·la, flàccida, asseguda davant meu, potser una llàgrima dissimulada.
-"Vaig a comentar ara mateix el teu TAC amb el radiòleg. Vinc de seguida, no et moguis."-

-"Hola, ja torno a ser aquí. Estigues cent per cent  tranquil·la, el que t’han vist al TAC és una troballa del tot benigna, no t’has de preocupar."-

Ja més alegre
-"Així no tinc cap mal dolent?"-
-"No, no, en absolut."-
-"Hauré de tornar?"-
-"Si, d’aquí uns sis mesos."- 

De moment no ha tornat. L’hauré de trucar.

Un sobre suat, damunt la taula amb la tinta borrosa.
Pressentiments...

dissabte, 13 d’octubre de 2018

LAM (o una heterodòxia).


Ahir la vaig veure. Com ve de fora, sempre és molt puntual. 
De lluny em va saludar mentre jo encara aprofitava els minuts darrers per fer una telefonada en els còmodes sofàs del hall de l’hospital. 
Passa dels 55, prima, més aviat baixa, enèrgica en el caminar i ràpida en els moviments.
Quant pujo, ja està dins de la cabina pletismogràfica, i veterana com és, enraona animadament amb l’Eric. Ens tuteja als dos. Superextrovertida, i alegre.
L’Eric em passa els resultats. 
La controlo cada tres mesos. 
Em trenta segons sé que el FEV1 ha millorat en 100cc, i està al 77 %. Te una saturació d’O2 normal, del 98 %.
No li dic mai pel seu nom, te un primer cognom que és nom masculí.
Fa veure que li molesta però se sent protagonista d’una novel.la d’Enid Blyton.
-"J..., no et fotaré ni cas."-

Ella sap que això significa que els resultats em deixen tranquil. Somriu.
-"Com te trobes?"-, em pregunta ella.
-"Be."-, és preocupa de mi com si fos una filla.

La vaig tenir a mitjans dels setanta, ingressada a la planta 2ª de l’Hospital Valle Hebron. Aquella època la vaig diagnosticar d’asma bronquial. Tot just tenia 12 anys. Una nena.

-"On has anat aquest estiu?"-, ( li agrada molt viatjar)
-"A la Bretanya Francesa, a prop de Saint-Malo. El meu fill ha acabat la carrera de telecos i ha trobat una feina. I tu?"- 
-"Als Països Bàltics."-
-"Jo me’n vaig a Lyon la setmana vinent."-
-"Hi tens algun “lio”?"-
-"No, no, ja estic cansada dels homes."-
-"Amb tren?"-
-"No, em surt massa car, amb avió."-

Després de la infància la vaig tornar a veure fa uns tretze anys.
Em va entrar un dia a la consulta dient-me: 
-"Hola, te’n recordes de mi?"-
-"No."-
-"Jo si, vaig estar ingressada amb tu als 12 anys."-

Vaig lligar caps. Afortunadament teníem pocs ingressos infantils a la planta d’adults. 
Vaig evocar la seva radiografia al negatoscopi, una atelèctasi laminar mínima a base esquerre. Diagnòstic final, asma bronquial.

-"Ostres ja me’n recordo!!. I com et trobes ara?, per què vens?"-
-"D’un temps ençà em canso una mica al pujar escales."-
-"D’acord ens posarem al dia."-

Va tornar a les dues setmanes amb un TAC toràcic.
El radiòleg, molt competent, suggeria com primer diagnòstic una Linfangioleiomiomatosi (LAM). 
Vaig arrufar el nas. La LAM és una malaltia rara, orfe, poques probabilitats de tractament i que pot abocar, si la evolució és dolenta, al transplantament pulmonar.
Confirmar el diagnòstic exigeix fer biòpsia, l’anatomia patològica d’aquesta malaltia és indiscutible, però de vegades pot haver alguna complicació post biòpsia, com un quilotòrax, i pot perjudicar l’estat del pacient. 
Vaig optar pel “Primum non nocere” i el “ wait and see” informant-la amb detall prèviament i sense alarmar-la. 
He fet controls cada tres mesos de funció respiratòria i TAC cada any. Evolució estable.

Un dia em truca.
-"Hola, sóc la J..."-
-"Que passa alguna cosa?"-
-"Estic fatal, m’ofego."- 

A l’altra banda del telèfon sentia una respiració dificultosa i xiulets.
-"Tornes a tenir asma, ves a la farmàcia i compra.............
Vine demà a la consulta. Sobre tot, si avui no millores em tornes a trucar."- 

Va millorar.

Ahir la tarda, després de comentar-nos les vacances:
-"I tu quan acabes criminologia?"-
-"Em falta poc."-

(És curiosa, suposo que vol progressar)
-"No portes males intencions...?"-
-"No, no, no per falta de ganes, i és una carrera molt interessant."-
-"Escolta, des de que et veig, ara fa poc, s’està provant cada vegada més un nou tractament per la teva malaltia."-
-"Amb que?"-
-"Rapamicina."-
-"Funciona?"-
-"Costarà demostrar-ho. I a més a més t’haurien de biòpsiar."-

A la meva tesi sobre biòpsia pulmonar quirúrgica, jo deia que mai hem de fer una biòpsia només per curiositat científica.
“Primum non nocere”, una heterodòxia o una ortodòxia?

-"No t’oblidis de venir passat Reis"-
-"No, no."-
-"Doncs ja pots escampar la boira."-
-"Un peto?"-

Ens acomiadem. 
Ella no es dona compte, estic creuant els dits.

dimecres, 3 d’octubre de 2018

NO ÉS SEXI.

La malaltia d’apnees de la son és molt freqüent i és coneguda per les sigles SAOS o també amb l’anglicisme Sleep Apnea.
L’Hospital Vall d’Hebron va ser un centre pioner en l’estudi d’aquesta malaltia, perquè es va donar la confluència de tenir un Servei d‘Electrofisiologia avançat i un Servei de Pneumologia interessat en el tema.(veure "El cas del'empaquetadora de galetes").

Al 1983 durant el congres de l’ERS, a Florència, el genial professor australià Collin Sullivan va presentar per primera vegada el tractament del SAOS, mitjançant un dispositiu  que havia dissenyat ell mateix, el CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) que assegurava una pressió aèria contínua durant la nit.
Per aconseguir-ho calia connectar-se a l’aparell durant el descans nocturn.
Amb esperit "poètic"o metafòric, es va parlar de “fèrula d’aire” de la via aèria superior.
Haig de confessar que inicialment jo n’era escèptic, però posteriorment vaig haver de reconèixer que era i segueix sent un tractament força o molt efectiu.
Al 1986 es varen comercialitzar els primers prototips, i el 7 de gener al 1987 vaig tractar a un pacient molt greu, que acabava de passar les festes de Nadal a la Cerdanya, i que estava desesperat perquè s’adormia per tot arreu. 
Aquest va ser el primer malalt tractat a l’estat, i el resultat va ser gairebé “miraculós”, semblava sortit de l’Evangeli, d’aquell passatge on els coixos es curen i llencen les crosses...
Els primers 30 pacients, aproximadament, que varen beneficiar-se d’aquest tractament a l’estat eren pacients meus.

Tinc anècdotes simpàtiques.
Un d’ells era un famós director de cinema, avui encara afortunadament viu.
-"Hola."-
-"Hola."-
-"Com estàs?"-
-"Molt bé, és un miracle el canvi que he fet, no m’ho puc creure!"-
-"Content, doncs?"-

I ell em va contestar, alt com era, amb la seva mirada per damunt de la meva:
-"Si, però no en tot."-
-"??"-
-"Ara no lligo, no és sexi"-

dimarts, 25 de setembre de 2018

UNGLES GROGUES.

Miro la llista de malalts citats. Aquest nom em sona. Ve a les 18h.
No tinc temps de buscar la història. Ja s’acosta. 
Soc poc fisonomista però el reconec immediatament. 
Tardo segons a repassar mentalment la seva història clínica i el diagnòstic.

-"Ostres!, quina sorpresa, fa temps que no venies. M’alegro molt de veure’t."-
-"Jo a vostè també."-
-"Més de 6 anys!"-
-"Si, si, quasi set."-
-"Estàs una mica més prim."-
-"Si, menys panxeta. Li vaig fer cas."-
-"Seu. A veure les mans?"-
-"Si, estan com sempre."-
(ungles amples, gruixudes, groc-verdoses, una coloració especial). 

-"Tens bon aspecte."-
-"Si, em trobo força be."-
-"A veure, deixa’m el dit." . (Li faig la pulsioximetria).-
-"Quasi perfecte, estàs a 97%."  (Fa anys sempre estava entre 91 i 94 %.)-
-"Treballes?"-
-"Si, si, clar. A casa. Pel meu compte." (és informàtic). -
-"Per que vens?"-
-"Realment per a que em faci una ullada. M’he anat controlant fins ara a l’ambulatori."-
-"Ja t’ha vist la Dra I.L.?, eres un del seus pacients preferits. Ens vas portar de cap."-
-"Si, després la vaig a veure."-

Ara te 61 anys. El vaig visitar per primera vegada fa uns 8 anys. 
Ens va costar força controlar la malaltia que tenia, era un pacient que ens feia patir per que s’ofegava molt amb l’esforç i a més a més tenia embasaments pleurals bilaterals, (líquid pleural),que no hi havia manera de millorar.
El malalt, tenia un YNS,(Yellow Nails Sindrome)  sigles en angles de Síndrome de les Ungles Grogues, una malaltia raríssima, de les que anomenem “orfes”, fins el punt que nomes se n’han reportat 350 casos a la literatura mèdica mundial. 
Consisteix amb anomalies anatòmiques i de drenatge del que en podríem dir la tercera circulació, menys coneguda pel profà, que és la limfa, encarregada entre altres funcions,  de transportar la grassa absorbida als budells, des d’una “cisterna” ubicada a l’abdomen fins el tòrax.
Els símptomes son inflor crònica de les cames, embassaments pleurals, infeccions bronquials amb bronquièctasis, i ungles que es tornen grogues. 
El diagnòstic d’aquest pacient no el vaig fer jo, venia diagnosticat  prèviament, i fins i tot ja estava intervingut dues vegades de la pleura.

Repasso l’espirometria del 2012, un 30 % de la capacitat vital, que per altra banda recordava perfectament,  perquè al seu dia m’havia més que preocupat.
-"Et fem l’espirometria?"-
-"Per que? Ja sap que estarà igual."-
-"Et demano un TAC?"-
-"Val, com digui."-
-"L’analítica te la demanarà la Dra IL."-

Jo n’havia vist un altre cas igual, l’any 1975 al Vall d’Hebron.
La seva foto està en un Atles d’imatges que vaig publicar aquella època. A la traducció  italiana que es va fer del Atles, el meu nom constava com a “Capo di Riparto”, i em va fer molta gràcia.
En vaig fer una edició molt ampliada al 2005 amb el nom de “Ojo Clínico en el siglo XXI”
L’experiència en medicina és fonamental, i t’ajuda sovint a no ser excessivament pessimista, ja que l’evolució dels pacients a vegades és molt millor de l’esperada. 

-"Repeteixo, estic molt content de veure’t, i vina més sovint. Ah, però no és el millor moment per portar ungles grogues."-
-"Ai, Dr. Morera, vostè sempre tan de broma..."-

dimarts, 18 de setembre de 2018

MÜNCHHAUSEN.

La Síndrome de Münchhausen és una d’aquestes malalties en que el seu nom prové de personatges del mon literari.
De vegades el nom és molt encertat, com la Síndrome de Pickwick descrit en "Els papers pòstums del club Pickwick",  a on Dickens anticipant-se cent anys  a la medicina, va descriure detalladament els símptomes de la malaltia en el personatge del cotxer Tom.
Altres com la Síndrome de Lady Windermere és excessiu, donat que la relació està forçada tot i que encertada.
O per exemple la Malaltia de Job, (malaltia immunològica hereditària), que cursa amb èczemes, pústules i úlceres cutànies, similars al personatge bíblic de Job, que amb infinita paciència va patir entre altres desgracies, una esgarrifosa afectació de la pell.

La Síndrome de Münchhausen és un excés literari de Richard Asher, hematòleg angles, que va publicar a la revista The Lancet al 1951.
El nom és un homenatge al Baró de Münchhausen, personatge de la novel·la de Rudolf Raspe, del 1785 : Baron Münchhausen's Narrative of his Marvellous Travels and Campaigns in Russia, on descriu a un militar alemany de finals del XVIII i les seves aventures exagerades i impossibles en diverses campanyes bèl·liques, entre elles amb les tropes russes contra els turcs. 
Posteriorment  la historia va passar al cinema, que encara va exagerar més el protagonista, tant a la pel·lícula muda dels anys 20 com a la posterior versió anglesa de Terry Gilliam de l’any 88, aquesta última més en la línia de cinema fantàstic amb escenes tant al·lucinants com el baró cavalcant en un coet, potser inspirada  en Kubrick a “¿Teléfono Rojo?, volamos hacia Moscú”.

La Síndrome de Münchhausen no és infreqüent, amb diferents graus de severitat i significació, és una malaltia psiquiàtrica, que es caracteritza per inventar-se i fingir malalties (o fins i tot provocar-se-les a un mateix, mitjançant la ingesta de medicaments o mitjançant autolesions) per cridar l'atenció dels metges i ser tractat com un malalt/a. Forma part dels trastorns ficticis en les classificacions psiquiàtriques internacionals

S’hauria de distingir del pacient simulador, en que el pacient vol aconseguir simplement una compensació econòmica, o laboral, o la compassió familiar, però mai fa res per autoperjudicar la seva salut. (veure anècdota Fair-Play)

Un exemple típic de la meva època, era simular malaltia amb l’objectiu molt preuat de lliurar-se de la mili (jo sóc inútil total). 
També s’hauria de distingir de la Síndrome de Conversió en que un problema psicològic obvi o latent es converteix amb somàtic real, com per exemple els pneumòlegs i otorrinos podem veure casos de “Síndrome de disfunció de cordes vocals”. (veure conferència)
M’estic donant compte que el post serà llarg i tècnic. Intento encarrilar-lo

Els meus lectors em demanen anècdotes amb happy end. Aquesta no serà una d’elles.
Anys 70. Hospitalització del Vall D’Hebron. Una pacient jove, d’uns 30 anys, ingressa en cadira de rodes.
Cama dreta totalment amputada. Soltera sense fills, de professió auxiliar de clínica del mateix hospital, obesitat, moltes cicatrius a l’abdomen. 
Dolors per “síndrome del membre fantasma” en fase de dosis altes pautades de morfina. 
Hepatitis crònica segurament per transfusió. 
Hostil quant li faig la historia. Malalta coneguda per tots el serveis de l’hospital, porta més d’un any ingressada.
La seva historia clínica havia començat feia uns cinc anys, amb baixes freqüents. Sempre per dolors abdominals, sense coincidir amb cicle menstrual.
Se li havien fet gastroscòpies i rectoscòpies, ( aleshores sense anestesia, molestes i agressives), ènemes, transits... No li havien trobat mai res.
-“Pues así yo no puedo vivir.”-
-“Te lo hemos mirado todo.”-
-“Si, pero no me habeis hecho una laparotomia exploradora”.-
-“Es innecesaria”.-
-“¿Y si tengo un tumor?” -
-“De momento todo es negativo.”-
-“Asi, usted no se atreve a operarme”?-
-“No, no es ésto, sencillamente no está indicado en tu caso”.-
- “Bueno, iré a ver al cirujano Dr N. que es mucho mejor que Usted”-

El doctor N la va operar i no es va trobar res patológic.
Va continuar fent baixes.

Un any i mig després està ingressada a urgències, ara és greu. Vomita des de fa 24 hores, no va de ventre i la panxa esta inflada i és dolorosa.
Va a quiròfan. Cirurgia molt difícil, varies obstruccions intestinals per brides, amb trossos de budell necrosat. Sobtadament  un cop de bisturí equivocat lesiona àmpliament l’arteria ilíaca, camp operatori inundat de sang com els carrers de Granollers a la darrera riuada.
-"Correu porteu sang ràpid, ràpid, i busqueu un cirurgià vascular."-
-"Com esta la pressió?"-
-"La pressió sistòlica a 50 mm, ja portem cinc litres de sang."-
-"Haurem de lligar la ilíaca."-

Es lliga la ilíaca, l’hemorràgia cessa i s’acaba la intervenció. 
Drenatges, sondes, i a les 24 hores la cama negra, els dits gangrenats.
S’haurà amputar.

Alta justeta i ingressa als tres mesos per síndrome de membre fantasma. Dolors insuportables.
-“Asi no podré vivir.”-
-“Probaremos con morfina.”-

Ja era completament addicta als trenta dies de tractament.
Tothom a l’hospital se la treu de sobre.
Jo enraono algunes tardes amb ella.
-“Y decían que todo era cuento, invenciones mías. El novio que tenia se esfumó. Mi madre en el pueblo se entera poco. En los ultimos meses engordé, claro. No tengo ilusión. Apenas me muevo con mi silla."-
-"Si, lo comprendo."-

La vaig passar al servei de Psiquiatría. Va ingressar a la planta primera.
Al cap de pocs dies va agafar l’ascensor. Planta desena. Surt. S’acosta a la barana de color daurat. Les darreres forces per abocar-se.

El malalt amb Münchhausen es vol fer mal, s’autolesiona. Però nosaltres els metges no hi contribuïm? 

divendres, 7 de setembre de 2018

PETITS INDICIS.

Ho repeteixo sovint, en 50 anys ha canviat moltíssim la pràctica de la Medicina, s’han fet grans avenços en tots els camps i especialment en les probes diagnòstiques d’imatge, amb un desenvolupament espectacular.
Això son molt bones noticies, els tractaments de cardiologia, d’oncologia, de cirurgia.... son incomparablement superiors respecta als que es feien antigament.
Potser estem “punxant“ en Medicina Preventiva, l’aspecte més simple d’altre banda.
Avui mateix autoritats sanitàries catalanes estan avisant sobre l’increment de l’hàbit alcohòlic i els seus perills. 
Un suplement recent d’economia d’un diari, dimensionava les inversions en l’àrea de la Tecnologia i Salut. Modificacions genètiques controlades, teixits 3D, immunoteràpia aplicada a oncologia, i tantes altres innovacions... 
En un futur, la interpretació automatitzada de la lectura de la retina podria prevenir malalties cardiovasculars i el gegant Google inverteix en el Sant Grial de la longevitat.
Jo encara he viscut l’època dels “petits indicis”, de l’ull clínic, quant qualsevol pista podia ser clau en el diagnòstic.


Un casament de poble, tothom alegre, àpat llarg, potser orquestra, sobtadament un convidat per part del nubi cau a terra, suat, amb dolor intens a la panxa i quant l’aixequen, rellisca i el tenen que dur en braços, les cames no li responen.
Urgències del Valle d’Hebron, totes les probes que li fan son força normals: tensió arterial, electrocardiograma, hematòcrit del 48 %... 
El pacient aparentment ja s’ha recuperat.
Ingressa  al llit 4 de l’habitació 4. 
Les tensions arterial tendeixen a ser altes, sobrepès, panxa tova.
-"¿Cómo se encuentra?"-
-"Bien, la verdad que muy bien. ¡Qué susto tuve ayer!"-
-"Cuando tuvo el dolor de barriga y se medio desmayó, la familia dijo que perdió fuerza en las piernas. ¿Seguro?"-
-"Y tan seguro, las piernas no me obedecían, me quedé sin fuerza. Suerte que aquello no duro ni cinco minutos."-
-"¿Se las notaba?"-
-"Quizá un poco acorchadas"-
-¿Y ahora?"-
-"Bien, acabo de ir al lavabo, y camino normal."-
-¿No se le escapó la orina cuando cayó?"-
-"No, no."-

Li miro els polsos del peus, de les artèries pèdies: normals, simètrics.
-"Em podeu portar un esfignomanòmetre?"- , li dic als residents.
Li prenc la pressió a les cames: normal
Polsos femorals, també normals.
Li rasco els peus : Babinsky negatius
Reflexes a les cames, normals.
La simptomatologia que havia presentat el pacient era difícil de catalogar: mal de panxa intens, claudicació transitòria de les cames, exploració normal a l’ingrés....
A l’endemà rebo l’analítica. Criden l’atenció dos petits detalls: l’hematòcrit havia baixat del 48% al 38% i la bilirubina indirecta estava elevada, a 2.5 mg
-"¿El color de las heces es normal?"-
-"Si, normal."-

La bilirubina indirecta tot i que pot augmentar per malalties del fetge també es pot produir si hi ha un hematoma, per la seva reabsorció, o be per destrucció de glòbuls rojos. Uf!
Era un cas difícil, amb 2 manifestacions curioses, però eren petits indicis que em van fer sospitar una Dissecció Aòrtica.
Vaig dir que li fessin una aortografia urgent,  i es va confirmar el diagnòstic.
El malalt tenia una Dissecció Aòrtica, i al afectar-li transitòriament  branques aòrtiques medul·lars, li havia produït una paraparèsia reversible.
Com també hi havia hematoma, li va baixar l’hematòcrit, i la reabsorció del mateix va alterar l’analítica hepàtica.
El malalt va evolucionar favorablement .
La Dissecció Aòrtica  passa quan hi ha un esquinçament a la paret interior de l'aorta, que fa que la sang flueixi entre les capes de les seves parets, separant-les en una falsa via i la llum verdadera, i alterant tots els vasos que surten de les seves 2 llums en trajecte aleatori.
Per explicar-ho millor: quant et poses l’americana, i s’ha fet una fissura a la seda del forro, el braç es fica per aquest fals passadís, i si forces cap avall, la ma torna a recuperar la llum bona de la màniga i s’ha solucionat el problema (en pacients no és tant fàcil).
Avui en dia, quan un malalt va a urgències amb dolor intens i sospita de dissecció, se li fa un TAC toraco-abdominal amb contrast i amb uns segons és fa el diagnòstic.

La bilirubina indirecta augmentada a 2.5 per una dissecció d’aorta no ho trobes enlloc. Si ho busques al Pubmed no hi és. 
Però, “Se non è vero, è ben trovato”.
Els petits detalls, els petits indicis

dimarts, 28 d’agost de 2018

QUARTANA.


Primavera del 71. Urgències de la Vall d’Hebron. 
Malalt del Carmel. Metal·lúrgic. Amb barba d’una setmana, mal aspecte, abatut, tot i que fort de complexió. L’acompanya la seva dona. 

-"Doctor estem molt preocupats. Cap metge sap el que té."-
-"Que li passa?"-
-"Els matins està bé. Arribant a la tarda li entren unes esgarrifances terribles."-
-"L’hem de tapar al menys amb 4 o 5 mantes. Es posa a suar fins al punt que em fa por de que es deshidrati."-
-"Algun altre símptoma?"-
-"Molt mal de cap, haig de deixar l’habitació a les fosques."-
-"Deu tenir febre?"-
-"Si, clar, ha arribat a més de 41 graus."-
-"I que li doneu?"-
-"Piramidon, però no li fa res."-
-"Després al fer-se clar, la febre se li en va, s’eixoriveix. Seria perfecte si no fos que a l’endemà..."-
-"Que?"-
-"La mateixa pel·lícula. Però és molt curiós. Al tercer dia treva. Sembla que s’hagi curat, com després d’una grip forta, però al quart dia “nuestro gozo en un pozo”, no falla, torna a repetir-se tot, les esgarrifances, el mal de cap.... Ja portem així quatre cicles."-

La dona era espavilada, va utilitzar la paraula cicle. L’havia encertat ella sense saber-ho.
-"Si, per això se’ns està aprimant i fa aquesta fila. Va sense afaitar de dues setmanes."-

La dona ho havia abocat tot. No ens havia deixat ni preguntar.
-"Quants anys tens?"-
-"45 anys."-
-"De que treballes?"-
-"Aquí a un taller, al Carmel."-
-"Que hi fas?"-
-"Fem peces per maquinària."-
-"Soldes?"-
-"Si, si molt de tant en tant."-

Jo mentrestant li feia preguntes, li baixava el pijama per explorar-lo.
-"Li ha picat algun insecte?"-
-"No que sapiguem."-
-"On feu vacances?"-
-"Ui, al Montbau, tenim un fill de 12 anys que volem que tingui estudis."-
-"La mili a on la vas fer?"-
-"A Barcelona, a Capitania. Li arreglava el cotxe a la dona del coronel. En tinc bon record."-
-"Bé, no em dius res de la cicatriu a la panxa."-

La dona va saltar.
-"Ai, perdoni doctor, amb el nervis me n’havia oblidat. Li van treure un tros d’estomac, hi tenia una llaga."-
-"On li van fer?"-
-"Aquí, a l’hospital."-
-"Li van tenir que posar sang? "-
-"Si, quasi mig litre."-

Mentre, li palpava la panxa. Tenia una melsa gran. Que estava anèmic ja ho havia vist abans amb la pal·lidesa de la pell.
-"Teniu algú que us faci vudú?"-
-"Ai doctor, quines bromes fa..."-
-"Si, no en facin cas."-

Jo anava rumiant: això que explica tan bé aquesta dona ja ho he vist abans, és una febre Quartana (2 dies de febre, un de descans i torna al quart). Ho havia vist en un malalt del Clínic, feia uns 3 anys, era un militar destinat a l’Ifni, Àfrica.
Lo del Vudú tenia una base, la malaltia venia de l’Africa, de les terres de la Bruixeria i la Màgia Negra.
Vaig decidir ingressar-lo immediatament.
A l’endemà, just arribar, vaig parlar amb el metge del laboratori dient-li el que cercava, i li vaig demanar que fes un examen en fresc de ”gota grossa”.
Un parell d’hores després em trucava: 
-"Si, es veuen Plasmodiums, com capgrossos en un estanc. On l’ha agafat el Paludisme?"-
-"Després t’ho dic."-

M’ho vaig callar. 
Directe, me’n vaig anar al Servei d’Hematologia. Vaig parlar amb discreció amb el Cap de Servei:
-"Hola, que et porta per aquí?"-
-"Tinc un cas ingressat, sospitós de Paludisme transmès aquí al nostre hospital per transfusió."-
-"Vols dir?, seria el primer cas."-
-"Ja, sempre hi ha un primer. Es fa cribratge del paràsit en els donants?"-
-"No, no està en el protocol."-
-"Teniu algun subsaharià donant?"-
-"Algun comença a haver-hi. "-
-"La data de la transfusió i el nom del pacient te’l dono. Mireu si us queda sang d’aquest lot."-

Al cap d’una estona.
-"No, ja s’ha anat administrant tota la sang d’aquest lot."-
-"Val, haurem d’estar atents. Segur que hi haurà algun cas més."-
-"És probable. Investigarem els donants i els receptors."-

Medicina Interna i Urgències coneixien el cas i estaven alertats.
Van haver-hi mitja dotzena més de casos, i es varen publicar a una revista espanyola el 72. 
A partir d’aquest succés, es varen prendre mesures a tots els Centres, tant de Catalunya com de la resta d’Espanya.
Malgrat tot, a Espanya del 1993 al 2002 se’n varen detectar 31casos. Alguns ja provenien de donants autòctons que havien viatjat a àrees endèmiques.
Ara tot és diferent, i les malalties a detectar en els donants de sang s’han ampliat molt, la tasca dels Bancs de Sang és molt important i complexa.
A l’Àfrica el Paludisme encara avui dia causa 2 milions de morts a l’any. Una xifra terrible. No obstant, avui dia els viatgers no li tenen por.

El malalt de l’historia va respondre bé al tractament. 
A l’alta, la seva dona em va dir: 
-"Tenia raó doctor, era vudú."-


divendres, 17 d’agost de 2018

AMOR.

De la primera vegada que el vaig veure, deu fer deu anys i escaig. 
Afable, intel·ligent, mínim sobrepès, treballador rural, venia per que s’ofegava fent les tasques que abans podia fer fàcilment. 
Tenia al voltant de seixanta anys.
Amb els tests dels que disposem, fou relativament fàcil el diagnòstic.  Diguem-ne “Pneumònia Intersticial Crònica Usual”, tot i que la terminologia d’aquestes malalties la he vist canviar no menys de 5 vegades.
Li vaig explicar que teníem pocs tractaments a l’abast per la seva malaltia, però que ho provaríem, i que controlaria l’evolució de forma minuciosa.  Ho va entendre i ho va acceptar, una mica amb la fatalitat dels pagesos que han vist com uns pedregada els fon la collita i els fa perdre la feina i els diners.
Que hi farem...
Vaig continuar-li fent controls fins que un terrabastall a la seva salut, ja previst, el va obligar a un ingrés hospitalari també programat. 
Durant uns mesos vaig anar tenint noticies puntuals d’ell, algunes telefonades, missatges a la secretària....
Al cap de sis mesos va venir, acompanyat del seu fill. 
Estaven molt agraïts pels meus contactes i consells durant l’ingrés, i ara s’estava remuntant.
Em duien un regal. Me’l varen entregar amb molta il·lusió. Parlaven els dos alhora, era un I-Pad. Una de les cobertes era metal·litzada, i estava gravat el meu nom.
Jo estava satisfet, ells també, va ser el meu primer I-Pad.

El vaig veure durant aquests anys  per problemes concrets, una lesió fúngica a una cama i alguna febrada de menys de 24 h. El control estricte el duien al seu  l’hospital de referència. 
Durant els darrers quatre anys, un silenci, que sabia que tenia un significat menys optimista.
Un dia em va arribar un guasap d’ell:
-"Qualsevol tarda que baixi a Barcelona el passo a saludar."-

Fa unes setmanes, consulta plena, la Mònica em diu:
-"Ha vingut un pacient que està al passadís, i ha dit que no venia a visitar-se, que només vol saludar-lo."-
-"Val, ara el faig passar."-

Vaig sortir al passadís.
D’una distancia de uns 10m, amb veu potent em diu: 
-"Em reconeixes oi?"-
-"Si, clar."-

Ara anava amb cadira de rodes i duia oxigen portàtil.
-"Hola, i tant que et conec, veig un malalt, i després entres de seguida."-
-"No pateixis, porto bateries de recanvi per l’oxigen."-

Al cap de no massa estona surto i li dic: 
-"Passeu."-

Cap dels malalts que estaven primer varen protestar, cadira de rodes i oxigen desperten solidaritat.
La cadira la conduïa amb cura el seu fill.
Els dos davant meu. El pacient ara portava una barba llarga, blanca, ben retallada i cuidada.
Li donava un aire bíblic, semblava el Moisès de Miguel Angel. Vaig mirar buscant si duia les taules de la llei.
No, no, em portava uns tomàquets de l’hort.
-"Ostres, mira, - li dic tot senyalant el meu I-Pad- , encara utilitzo el vostre regal de fa set anys."-
L’atzar va fer que el portes aquell dia, no es freqüent, ja que amb el mòbil ho resolc gairebé tot.

-"Hem vingut perquè, -va senyalar el seu fill-, hem anat al traumatòleg."-
-"Res important?"-
-"No, una lesió cervical, poc important."-

Vàrem parlar afablement. Adaptat perfectament al oxigen, no se’l veia gens afligit. Algunes preguntes mèdiques intercalades amb una conversa variada.
-"Quina edat tens ara?"-
-"Acabo de complir 72."-
-"La collita de raïm serà bona?"-
-"Si, molt bona."-

Vaig adonar-me de que el fill també ja era més gran. Alt, ben plantat, samarreta negra oberta d’espatlles, ja calbejava.
-"I el teu cosí?"-  (És un personatge famós, surt sovint a la premsa)
-"El meu cosí, no para."-
-"Teniu molts turistes al poble?"-
-"Si, no tants com a Barcelona."-

Vàrem anar a parar al Procés.
-"Com ho veus?"-

Ell va encongir-se d’espatlles...
Jo: -"Començo a pensar que estem encallats."- , després d’una petita pausa afegeixo: -"...però be no dic res, que igual el teu fill és dels CDR."
-"No, no ho sóc."-

No vàrem tardar gaire més.
-"Va, treu-nos fora que tens la consulta plena, ja et tornarem a fer una visita."-
-"Ok, val."-

Surto a fora a acompanyar-los.
La Mònica impacient.
-"Corri, enllesteixi que se’ns han acumulat."-
-"Val"-
Faig fer passar el següent pacient que ja portava una estona esperant, em vaig disculpar i li vaig dir: 
-"Posat aquí al costat de la finestra que veuràs les palmeres, jo torno en un moment."- (ja em tocava fer una visita al Sr Roca). 

Just al costat del lavabo, vaig veure com el meu anterior pacient estava batallant amb la cadira i l’oxigen per entrar a l’ascensor.
M‘acosto, i dirigint-me a ells:
-"T’haig de felicitar per com cuides al teu pare."-

I aleshores, el pacient diu:
-"Es que no és el meu fill, - i orgullosament continua, somrient els dos: - és el meu “novio”, la meva parella."-

Encara em vaig atrevir a dir:
-"Va, encara m’ho creuré..."-

Somrient més els dos:
-"I ja fa 17 anys."-

I m’ensenya un braçalet que duia a l’avantbraç.
Aquí ja rèiem els tres.
-"A doncs, -xocant les mans -, així us felicito a tots dos."-

I des d’uns metres els hi dic.
-"Ah, us faré sortir a les meves anècdotes."-
-"Ah molt bé"-, van dir. Continuant rient els tres.

Al cap de pocs minuts, tornant al despatx, em vaig dir a mi mateix: - Això és amor!"-

dimarts, 31 de juliol de 2018

ENSURT A LA NIT.

L’altre dia, dinant amb un amic, metge, una mica més jove que jo, em deia: 
-"Segurament Morera, la teva dedicació en cos i ànima a la medicina hagi estat influenciada per la tasca del teu pare com a metge de poble, i no només per l’activitat assistencial intensa que has tingut."-

Hem de remuntar-nos molt a la meva infància, 1950, als meus sis anys.
Era de nit, 3 o 4 de la matinada, en aquell temps  les hores eren de dia o de nit, les dotze de la nit no eren encara les 24 h.
Probablement algun soroll deuria haver-me interromput la son profunda, qui sap si la fase REM. En algun moment em vaig despertar. Vaig encendre la llum de l’habitació, normalment no ho feia mai. 
Un impuls va fer que m’adreces cap a l’habitació dels meus pares, uns 30 metres més enllà del passadís i creuar el menjador. Deuria veure alguna llum encesa? Anava descalç. 
Els meus pares havien desaparegut. Llençols desplegats.
Els vaig cridar, ningú no va respondre. 
Era una situació molt alarmant, els meus pares no ens havien abandonat mai. 
Vaig despertar al meu germà, un any més gran que jo, i ara ja ploràvem els dos. 
No se quant temps va durar l’ensurt, l’angoixa de trobant-se sols a casa, si s’hagués allargat gaire no ho hauríem resistit. 
Sobtadament vam sentir un remor, la llum del rebedor s’encén, passos, els meus pares tornen, el meu pare amb “batin “i pijama, la meva mare amb camisó i jersei damunt.
-"Tranquils, no patiu, venim del sisè primera."-
-"I que feia ho allí?"
-"Un veí de la Francisca ens ha cridat, demanava auxili per que s’ofegava. He necessitat també  l’ajuda de la mama. L’he tingut que practicar una  sagnia."-

La meva mare encara duia la gillette a la ma.
-"Quin greu em sap, estàvem segurs que no us despertaríeu.
Perdoneu. Però estem contents perquè la Francisca és viva, s’ha salvat."-

La Francisca, uns 80 anys, prima, petitona, encorbada, de situació econòmica molt modesta, vídua, sempre enyorant al seu fill Antonio que per la seva vocació musical, amb esforços ja havia donat algun concert com a pianista a Barcelona, on vivia aleshores, a efectes pràctics tant lluny com si estes a Paris avui en dia , ja que en aquell temps arribar a Barcelona era una heroïcitat, s’havia de planificar com un viatge.
Encara recordo que la Francisca m’havia ensenyat a jugar al parxís. 
El meu pare va continuar dient: 
-"Ha tingut un edema agut de pulmó. Li ha fallat el cor per la pressió alta, estava a 24."-

És curiós com recordo els detalls mèdics. 
La Francisca tenia al front una lesió que mai se li curava. Aquesta “pupa” és un càncer de pell, un espinocelular, m’havia dit el meu pare.
La sagnia era una modalitat de tractament mèdic que consistia en l'extracció de sang del pacient, i va ser d'ús molt comú fins ben entrat el segle XIX, malgrat els riscos i de no tenir gairebé sempre un efecte curatiu. Es podia fer de diverses maneres, incloent el tall a les extremitats o a una vena, o la utilització de sangoneres.
La literatura i la pintura havien descrit àmpliament aquesta tècnica, la majoria de vegades amb to sarcàstic i escèptic. 
Malgrat que no s’ho creguin, jo encara he viscut les últimes sagnies..., que per cert podien ser efectives en l’edema de pulmó.
La darrera feta per mi, al Valle Hebron, no més enllà del 71, a “l’alimon” amb el Dr VV, guàrdia del divendres.
Amb bisturí, corredisses d’infermeria, 4 ó 5 cm d’incisió a la vena basílica, avantbraç, sense arribar a la “Matanza de Texas”, 200 cc ben bons de sang vermella, i a continuació Cedilanid, i mercurials. 
La furosemida no existia encara.

El pacient se’n va sortir i es va tancar un capítol.