divendres, 16 de novembre de 2018

LA SISENA PREGUNTA.


La primera visita amb el pacient és la més important. 
La historia clínica és fonamental, ja que els pacients moltes vegades tenen la temptació d’explicar només els darrers símptomes.
-"Vinc perquè tinc tos..."-

S’ha de ser molt metòdic. En pneumologia és essencial, em refereixo a que cal preguntar sistemàticament els antecedents professionals dels malalts. També cal interrogar  si han patit  accidents previs, i el lloc geogràfic on viuen, o han viscut, i els viatges realitzats, especialment  els més exòtics. 
Hipòcrates, metge grec del segle V abans de Crist, ja donava una gran importància al lloc a on es vivia.

(Fa un any)
Acudeix una malalta remesa per un internista, amb l’orientació de possible COP (Pneumònia Criptogenica Organitzada). 
Aportava un TAC tremendament patològic, amb múltiples condensacions pulmonars bilaterals. 
Tenia molta tos, sense febre ni dolor toràcic.
-"Hola, quina edat tens?"-
-"46 anys."-
-"Fumes?"-
-"No, mai."-
-"De que treballes?"-
-"Soc funcionaria."-
-"Quina classe de funcionaria?"-
Amb cara molesta:
-"de correus."-
-"Ah, i que fas?"-
-"Empaqueto."-
-"I com ho fas?"-
-"Amb una maquina empaquetadora."-
-"I com funciona?"-
-"La maquina automàticament rodeja el paquet pels quatre costats amb una cinta. I després, amb una petita soldadura, la talla."-
-"Fa fum?"-
-"Si durant uns segons es forma un núvol de fum."-

Vàrem continuar la historia clínica....
I al final 
-"Tens smartphone?"-
-"Si, si clar."-
-"Podries fer-me un vídeo de l’empaquetadora mentre treballa?"-
-"I tant, demà li porto."-
-"Ah! quants paquets fas per dia?"-
-"Uns 800."-

A l’endemà em porta el vídeo, es curt, d’uns 30 segons. 
-"Passa-me’l per whatsapp"-
-"Ara li passo."-
-"Veig que es desprèn fum cada vegada. Et protegeixes? "-
-"No."-
-"Prendràs 30 mg de prednisona durant vint dies i sobre tot agafa la baixa avui mateix."-
-"Vine a veure’m d’aquí a 3 setmanes. Controlat també la temperatura."-

Va tornar a les tres setmanes amb un nou TAC absolutament normal.
-"Bones noticies, estàs curada."-
-"Creu que tot plegat ha estat culpa de la maquina?"-
-"Si."-
-"I ara que faig?"-
-"Totalment prohibit tornar a utilitzar la maquina sense protecció.
Ah, i pregunta-li a l’encarregat si el fum que es desprèn és tòxic."-
-"D’acord."-
-"Ja em diràs."-

A la setmana: 
-"Qué, com et trobes?"-
-"Molt be!"-
-"Et protegeixes?"-
-"No, no, empaqueto a ma. La maquina la van enviar a Madrid el dia següent que vaig preguntar."- 

Vàrem fer seguiment. No ha fet cap més recaiguda.

Per a diagnosticar aquest cas es necessitava fer la sisena pregunta.
La màgia de fer la sisena pregunta!


dilluns, 5 de novembre de 2018

PAPALLONA.

Cubícul 5 d’Urgències Hospital Vall d’Hebron, 1973. 
Una dona lleugerament obesa, pàl·lida, suada, primera hora de la tarda, pols filiforme, 120 per minut, 32 respiracions per minut, cianosi (coloració blavosa) a les puntes dels dits, el marit, al costat, distancia prudent per no obstaculitzar.
-"Doctor, em pot aixecar el capçal de la llitera? M’ofego. Tinc por de vomitar, tinc molt mal de cap."-

L’auxiliar acosta una palangana.
-"Urgent: Tensió arterial, analítica i RX portàtil de tòrax. I correu, poseu-li una furosemida endovenosa i oxigen!"-

Te quaranta anys, una filla de deu, mestressa de casa, no és hipertensa que ella sàpiga.
-"Que li ha passat?"-
-"Estava al wàter, anava restreta i estava fent força, i tot de cop m`ha vingut un mal de cap insuportable."-

Es va senyalar el front i al clatell. 
-"He començat a vomitar. He cridat als veïns i el meu marit sort que treballa a prop a vingut volant. He tingut por de perdre el coneixement. Després m’ha vingut sensació d’ofec. Tinc por, me’n sortiré?"-
-"Clar que si, no pateixi que la curarem."-

Tensió arterial de 120/70. Temperatura de 35.5º
-"Ha tingut esgarrifances?"-
-"No, no."-

Han passat poc més de 10’. 
-"Poden sortir tots de l’habitació sis plau?"-

Els tècnics li fan el portàtil de tòrax.
-"En deu minuts podeu baixar a buscar-la."-

-"Com es troba?"-
-"Em sembla que millor."-
-"Algú pot anar a buscar el tòrax?"-


Baixa l’auxiliar. 
Posem la placa al negatoscopi del passadís.
L’estudiant d’últim any, C..., més tard cardiòleg, em diu: 
-"Que et sembla?"-
-"Ho hauries de dir tu, no veus que sembla una papallona?"-
-"Que vols dir?"-
-"Doncs que al tòrax se li veu una imatge de condensació en forma de papallona, típica d’edema de pulmó."-
-"Si, però te el cor normal, per tant no és la causa."-
-"Molt bé, per tant hem de pensar en coses menys freqüents..."-
-"Quines?"-
-"La malalta ho explica be. Li ve molt mal de cap per fer l’esforç de c... Ha fet una hemorràgia cerebral subaracnoidea."-
-"I això produeix edema pulmonar?"-
-"Està descrit als llibres, edema pulmonar de causa neurològica, jo és el primer cas que veig."-

-"Prepareu agulles de punció lumbar, guants, talles estèrils, iode."-

La punció va ser fàcil, ara no tindria tant bon pols, de seguida va sortir sang vermella rutilant, a pressió. 
El poder del cervell sobretot el cos. L’hemorràgia cerebral  pot produir ràpidament edema pulmonar, per l’acció sobre els capil·lars pulmonars.

-"Crideu el neurocirurgia de guàrdia. La malalta està estable. Torneu-li a administrar furosemida."-

Vaig seguir el cas. No va ser necessària la intervenció, i la pacient es va recuperar del tot.
El seu cas es va publicar. El Dr. C..., aleshores ja resident de cardiologia signava en primer lloc.

A la literatura científica hi havien pocs casos documentats com el nostre. A Vietnam si. Els soldats morts d’un tret al cap tenien edema pulmonar, comprovat per autòpsia.
Aquests ja no arribaven a Urgències.

dimarts, 30 d’octubre de 2018

Sr. K


Accent alemany, castellà imperfecte. Uns seixanta anys. Vehement però proper, senzill, obès de més d’uns 120 Kg. , corpulent, caminar de senglar.

Sempre acompanyat per la seva esposa, elegant, fràgil, intel·ligent, que s’enorgullia de parlar occità.
-"I si no, ens podem parlem en occità, doctor..."-

Havia fumat molt, i begut molta cervesa. D’idees democràtiques, propietari d’una gran empresa.
Ja venia diagnosticat: càncer de pulmó al lòbul inferior esquerre, amb diagnòstic d’adenocarcinoma, el PET- TAC mostrava un tumor localitzat d’uns 5 cm, sense disseminació. 
Li havien dit dos bons cirurgians, un alemany i un català, que el seu càncer era inoperable degut a que tenia una funció respiratòria molt dolenta.
 Treballant, viatjant com si res, reunions, darrera d’un projecte, va venir a veure’m.
-"Dr. Morera, le traigo toda la documentación sobre mi  tumor."-

Li vàrem repetir la funció respiratòria.
Va sortir molt justa: FEV de 39 % i una DLCO de 40%.
Pulsioximetría de 94 %.
El pitjor de tot era que el tumor estava situat a pocs mil·límetres de la cissura i existia el risc de que fos necessari fer una pneumectomia (treure tot el pulmó).
Es va practicar una funció sistòlica cardíaca, una gammagrafia ventilació perfusió  i altres proves.
Vam optimitzar el tractament broncodilatador i finalment, vàrem decidir amb el cirurgia toràcic operar el pacient, explicant-li detalladament tots el riscos.
Per sort, va anar molt be i tots estàvem contents i optimistes. 
La funció respiratòria va ser compensada per un lòbul superior vicariant.
Mentre jo insistia en que s’aprimés va tenir un èxit empresarial potent. Les celebracions no l’ajudaven a portar una vida sòbria.

-"Dr. Morera, le estoy muy agradecido por lo que se cuida de mi. Parece que estoy curado. Mi esposa me quiere y me mima mucho. Pero estos días estoy un poco triste."-
-"Porque Sr. K?"-
-"Fuí a mi pueblo, al nororoeste de Alemania, a visitar a mi padre, que ahora ya tiene 101 años. Es autosuficiente y està muy lúcido.
Subimos a una colina a las afueras. El es católico igual que yo, pero está impregnado de calvinismo. Me dijo: Dios ha querido que te curaras. Pero comes y bebes demasiado, y eres demasiado codicioso. Reflexiona, no puedes seguir asi!-

Jo no sabia que dir. 
-"Has d’estar content de tenir un pare tant longeu, i se’ns dubte t’ha donat un bon consell."-

Estàvem a finals de juliol, el 29.
Ja havien passat 6 mesos de la intervenció. Poc pes perdut.
A ell i a l’esposa:
-"Nos veremos la primera setmana de septiembre y afrontaremos la segunda batalla: peso, cerveza, apneas, stress...hay prevenir el riesgo de ictus y de infarto."-
-"Ok, asi lo haremos, pero me tiene que hacer un favor: a mi mujer y a mí nos gustaria invitarle al Oktoberfest que celebramos en Barcelona."-
-"De acuerdo, se lo prometo."-

El dia de la visita, començaments de setembre. Truquen a la meva secretaria,...un plor contingut al telèfon:
-"Mi marido esta mañana tuvo un ictus. Ya no llegó vivo al hospital."-
-"Oh! cuanto lo sentimos tanto el Dr. Morera como yo misma."-
-"Comuníqueselo."-
-"Si, claro."-

Després la vaig trucar i vam parlar una estona. Encara mantinc el contacte del mòbil, no l’he esborrat.
El Sr K. ja havia iniciat un projecte filantròpic.
No vam fer l’Octoberfest plegats.

Mai en sabrem prou!...

divendres, 19 d’octubre de 2018

EL CAS DEL SOBRE SUAT.

Una pacient jove, 27 anys, sense fills, administrativa, li costa està quieta mentre li faig la historia clínica.
-"Fumes?"-
-"Soc fumadora social."-  (mai ser el que volen dir amb aquesta frase)
-"Ets social sovint?"-

Somriu. Fa un gest tímid, negatiu.
-"Per que vens?"-
-"Tinc el pressentiment de que puc tenir càncer, sento una opressió a la banda esquerra, a l’aixella i a la mama esquerra, em falta l’aire, m’ofego. Estic segura que tinc un càncer."-
-"Has tingut algun familiar amb càncer?"-
-"El meu pare va morir fa sis mesos de càncer de pulmó."-
-"Ten tos?"-
-"No."-
-"Has escopit sang?"-
-"No."-
-"Val, per quedar-nos tranquils et farem un Tac."-
-"I ara no em mirarà?"-
-"Si, si, clar."-

La faig estirar a la llitera.
-"No cal que et treguis molta roba."-

L’ausculto, li percudeixo el tòrax, li palpo la panxa, li palpo l’aixella i la mama esquerre, li ausculto el cor.
-"No, no, no et trobo res. Estigues tranquil·la. Estàs pressionada a la feina?"-
-"No, no, la meva cap és una bona persona."-
-"Tens parella?"-
-"No."-
-"Molt bé, dons vine d’aquí un setmana amb el resultat del TAC."-

A la setmana entra al despatx. Quasi ni me’n recordava.
-"Tingui, aquí te el resultat."-

M’entrega el sobre. No és massa gran. Ja de lluny és veu mullat.
-"T’ha caigut a l’aigua?"-
-"No, no, és suor, l’acabo de recollir."-

Mai havia vist un sobre mullat, com si li a hagués caigut a una palangana.
Obro el sobre intentant que no es desfaci.
Lectura rapida. “Tumor de apariencia benigna, extrapleural derecho, compatible con fibroma pleural benigno o neurofibroma”
Glups. Amb cara de poker:
-"Mira, tot plegat una casualitat, tens un petit tumor a la pleura dreta, totalment benigne. Aquestes coses ja passen, son troballes incidentals sense cap relació amb la teva simptomatologia. No et menteixo. I totes les molèsties les tens a l’esquerre."-

Estava tranquil·la, flàccida, asseguda davant meu, potser una llàgrima dissimulada.
-"Vaig a comentar ara mateix el teu TAC amb el radiòleg. Vinc de seguida, no et moguis."-

-"Hola, ja torno a ser aquí. Estigues cent per cent  tranquil·la, el que t’han vist al TAC és una troballa del tot benigna, no t’has de preocupar."-

Ja més alegre
-"Així no tinc cap mal dolent?"-
-"No, no, en absolut."-
-"Hauré de tornar?"-
-"Si, d’aquí uns sis mesos."- 

De moment no ha tornat. L’hauré de trucar.

Un sobre suat, damunt la taula amb la tinta borrosa.
Pressentiments...

dissabte, 13 d’octubre de 2018

LAM (o una heterodòxia).


Ahir la vaig veure. Com ve de fora, sempre és molt puntual. 
De lluny em va saludar mentre jo encara aprofitava els minuts darrers per fer una telefonada en els còmodes sofàs del hall de l’hospital. 
Passa dels 55, prima, més aviat baixa, enèrgica en el caminar i ràpida en els moviments.
Quant pujo, ja està dins de la cabina pletismogràfica, i veterana com és, enraona animadament amb l’Eric. Ens tuteja als dos. Superextrovertida, i alegre.
L’Eric em passa els resultats. 
La controlo cada tres mesos. 
Em trenta segons sé que el FEV1 ha millorat en 100cc, i està al 77 %. Te una saturació d’O2 normal, del 98 %.
No li dic mai pel seu nom, te un primer cognom que és nom masculí.
Fa veure que li molesta però se sent protagonista d’una novel.la d’Enid Blyton.
-"J..., no et fotaré ni cas."-

Ella sap que això significa que els resultats em deixen tranquil. Somriu.
-"Com te trobes?"-, em pregunta ella.
-"Be."-, és preocupa de mi com si fos una filla.

La vaig tenir a mitjans dels setanta, ingressada a la planta 2ª de l’Hospital Valle Hebron. Aquella època la vaig diagnosticar d’asma bronquial. Tot just tenia 12 anys. Una nena.

-"On has anat aquest estiu?"-, ( li agrada molt viatjar)
-"A la Bretanya Francesa, a prop de Saint-Malo. El meu fill ha acabat la carrera de telecos i ha trobat una feina. I tu?"- 
-"Als Països Bàltics."-
-"Jo me’n vaig a Lyon la setmana vinent."-
-"Hi tens algun “lio”?"-
-"No, no, ja estic cansada dels homes."-
-"Amb tren?"-
-"No, em surt massa car, amb avió."-

Després de la infància la vaig tornar a veure fa uns tretze anys.
Em va entrar un dia a la consulta dient-me: 
-"Hola, te’n recordes de mi?"-
-"No."-
-"Jo si, vaig estar ingressada amb tu als 12 anys."-

Vaig lligar caps. Afortunadament teníem pocs ingressos infantils a la planta d’adults. 
Vaig evocar la seva radiografia al negatoscopi, una atelèctasi laminar mínima a base esquerre. Diagnòstic final, asma bronquial.

-"Ostres ja me’n recordo!!. I com et trobes ara?, per què vens?"-
-"D’un temps ençà em canso una mica al pujar escales."-
-"D’acord ens posarem al dia."-

Va tornar a les dues setmanes amb un TAC toràcic.
El radiòleg, molt competent, suggeria com primer diagnòstic una Linfangioleiomiomatosi (LAM). 
Vaig arrufar el nas. La LAM és una malaltia rara, orfe, poques probabilitats de tractament i que pot abocar, si la evolució és dolenta, al transplantament pulmonar.
Confirmar el diagnòstic exigeix fer biòpsia, l’anatomia patològica d’aquesta malaltia és indiscutible, però de vegades pot haver alguna complicació post biòpsia, com un quilotòrax, i pot perjudicar l’estat del pacient. 
Vaig optar pel “Primum non nocere” i el “ wait and see” informant-la amb detall prèviament i sense alarmar-la. 
He fet controls cada tres mesos de funció respiratòria i TAC cada any. Evolució estable.

Un dia em truca.
-"Hola, sóc la J..."-
-"Que passa alguna cosa?"-
-"Estic fatal, m’ofego."- 

A l’altra banda del telèfon sentia una respiració dificultosa i xiulets.
-"Tornes a tenir asma, ves a la farmàcia i compra.............
Vine demà a la consulta. Sobre tot, si avui no millores em tornes a trucar."- 

Va millorar.

Ahir la tarda, després de comentar-nos les vacances:
-"I tu quan acabes criminologia?"-
-"Em falta poc."-

(És curiosa, suposo que vol progressar)
-"No portes males intencions...?"-
-"No, no, no per falta de ganes, i és una carrera molt interessant."-
-"Escolta, des de que et veig, ara fa poc, s’està provant cada vegada més un nou tractament per la teva malaltia."-
-"Amb que?"-
-"Rapamicina."-
-"Funciona?"-
-"Costarà demostrar-ho. I a més a més t’haurien de biòpsiar."-

A la meva tesi sobre biòpsia pulmonar quirúrgica, jo deia que mai hem de fer una biòpsia només per curiositat científica.
“Primum non nocere”, una heterodòxia o una ortodòxia?

-"No t’oblidis de venir passat Reis"-
-"No, no."-
-"Doncs ja pots escampar la boira."-
-"Un peto?"-

Ens acomiadem. 
Ella no es dona compte, estic creuant els dits.

dimecres, 3 d’octubre de 2018

NO ÉS SEXI.

La malaltia d’apnees de la son és molt freqüent i és coneguda per les sigles SAOS o també amb l’anglicisme Sleep Apnea.
L’Hospital Vall d’Hebron va ser un centre pioner en l’estudi d’aquesta malaltia, perquè es va donar la confluència de tenir un Servei d‘Electrofisiologia avançat i un Servei de Pneumologia interessat en el tema.(veure "El cas del'empaquetadora de galetes").

Al 1983 durant el congres de l’ERS, a Florència, el genial professor australià Collin Sullivan va presentar per primera vegada el tractament del SAOS, mitjançant un dispositiu  que havia dissenyat ell mateix, el CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) que assegurava una pressió aèria contínua durant la nit.
Per aconseguir-ho calia connectar-se a l’aparell durant el descans nocturn.
Amb esperit "poètic"o metafòric, es va parlar de “fèrula d’aire” de la via aèria superior.
Haig de confessar que inicialment jo n’era escèptic, però posteriorment vaig haver de reconèixer que era i segueix sent un tractament força o molt efectiu.
Al 1986 es varen comercialitzar els primers prototips, i el 7 de gener al 1987 vaig tractar a un pacient molt greu, que acabava de passar les festes de Nadal a la Cerdanya, i que estava desesperat perquè s’adormia per tot arreu. 
Aquest va ser el primer malalt tractat a l’estat, i el resultat va ser gairebé “miraculós”, semblava sortit de l’Evangeli, d’aquell passatge on els coixos es curen i llencen les crosses...
Els primers 30 pacients, aproximadament, que varen beneficiar-se d’aquest tractament a l’estat eren pacients meus.

Tinc anècdotes simpàtiques.
Un d’ells era un famós director de cinema, avui encara afortunadament viu.
-"Hola."-
-"Hola."-
-"Com estàs?"-
-"Molt bé, és un miracle el canvi que he fet, no m’ho puc creure!"-
-"Content, doncs?"-

I ell em va contestar, alt com era, amb la seva mirada per damunt de la meva:
-"Si, però no en tot."-
-"??"-
-"Ara no lligo, no és sexi"-

dimarts, 25 de setembre de 2018

UNGLES GROGUES.

Miro la llista de malalts citats. Aquest nom em sona. Ve a les 18h.
No tinc temps de buscar la història. Ja s’acosta. 
Soc poc fisonomista però el reconec immediatament. 
Tardo segons a repassar mentalment la seva història clínica i el diagnòstic.

-"Ostres!, quina sorpresa, fa temps que no venies. M’alegro molt de veure’t."-
-"Jo a vostè també."-
-"Més de 6 anys!"-
-"Si, si, quasi set."-
-"Estàs una mica més prim."-
-"Si, menys panxeta. Li vaig fer cas."-
-"Seu. A veure les mans?"-
-"Si, estan com sempre."-
(ungles amples, gruixudes, groc-verdoses, una coloració especial). 

-"Tens bon aspecte."-
-"Si, em trobo força be."-
-"A veure, deixa’m el dit." . (Li faig la pulsioximetria).-
-"Quasi perfecte, estàs a 97%."  (Fa anys sempre estava entre 91 i 94 %.)-
-"Treballes?"-
-"Si, si, clar. A casa. Pel meu compte." (és informàtic). -
-"Per que vens?"-
-"Realment per a que em faci una ullada. M’he anat controlant fins ara a l’ambulatori."-
-"Ja t’ha vist la Dra I.L.?, eres un del seus pacients preferits. Ens vas portar de cap."-
-"Si, després la vaig a veure."-

Ara te 61 anys. El vaig visitar per primera vegada fa uns 8 anys. 
Ens va costar força controlar la malaltia que tenia, era un pacient que ens feia patir per que s’ofegava molt amb l’esforç i a més a més tenia embasaments pleurals bilaterals, (líquid pleural),que no hi havia manera de millorar.
El malalt, tenia un YNS,(Yellow Nails Sindrome)  sigles en angles de Síndrome de les Ungles Grogues, una malaltia raríssima, de les que anomenem “orfes”, fins el punt que nomes se n’han reportat 350 casos a la literatura mèdica mundial. 
Consisteix amb anomalies anatòmiques i de drenatge del que en podríem dir la tercera circulació, menys coneguda pel profà, que és la limfa, encarregada entre altres funcions,  de transportar la grassa absorbida als budells, des d’una “cisterna” ubicada a l’abdomen fins el tòrax.
Els símptomes son inflor crònica de les cames, embassaments pleurals, infeccions bronquials amb bronquièctasis, i ungles que es tornen grogues. 
El diagnòstic d’aquest pacient no el vaig fer jo, venia diagnosticat  prèviament, i fins i tot ja estava intervingut dues vegades de la pleura.

Repasso l’espirometria del 2012, un 30 % de la capacitat vital, que per altra banda recordava perfectament,  perquè al seu dia m’havia més que preocupat.
-"Et fem l’espirometria?"-
-"Per que? Ja sap que estarà igual."-
-"Et demano un TAC?"-
-"Val, com digui."-
-"L’analítica te la demanarà la Dra IL."-

Jo n’havia vist un altre cas igual, l’any 1975 al Vall d’Hebron.
La seva foto està en un Atles d’imatges que vaig publicar aquella època. A la traducció  italiana que es va fer del Atles, el meu nom constava com a “Capo di Riparto”, i em va fer molta gràcia.
En vaig fer una edició molt ampliada al 2005 amb el nom de “Ojo Clínico en el siglo XXI”
L’experiència en medicina és fonamental, i t’ajuda sovint a no ser excessivament pessimista, ja que l’evolució dels pacients a vegades és molt millor de l’esperada. 

-"Repeteixo, estic molt content de veure’t, i vina més sovint. Ah, però no és el millor moment per portar ungles grogues."-
-"Ai, Dr. Morera, vostè sempre tan de broma..."-

dimarts, 18 de setembre de 2018

MÜNCHHAUSEN.

La Síndrome de Münchhausen és una d’aquestes malalties en que el seu nom prové de personatges del mon literari.
De vegades el nom és molt encertat, com la Síndrome de Pickwick descrit en "Els papers pòstums del club Pickwick",  a on Dickens anticipant-se cent anys  a la medicina, va descriure detalladament els símptomes de la malaltia en el personatge del cotxer Tom.
Altres com la Síndrome de Lady Windermere és excessiu, donat que la relació està forçada tot i que encertada.
O per exemple la Malaltia de Job, (malaltia immunològica hereditària), que cursa amb èczemes, pústules i úlceres cutànies, similars al personatge bíblic de Job, que amb infinita paciència va patir entre altres desgracies, una esgarrifosa afectació de la pell.

La Síndrome de Münchhausen és un excés literari de Richard Asher, hematòleg angles, que va publicar a la revista The Lancet al 1951.
El nom és un homenatge al Baró de Münchhausen, personatge de la novel·la de Rudolf Raspe, del 1785 : Baron Münchhausen's Narrative of his Marvellous Travels and Campaigns in Russia, on descriu a un militar alemany de finals del XVIII i les seves aventures exagerades i impossibles en diverses campanyes bèl·liques, entre elles amb les tropes russes contra els turcs. 
Posteriorment  la historia va passar al cinema, que encara va exagerar més el protagonista, tant a la pel·lícula muda dels anys 20 com a la posterior versió anglesa de Terry Gilliam de l’any 88, aquesta última més en la línia de cinema fantàstic amb escenes tant al·lucinants com el baró cavalcant en un coet, potser inspirada  en Kubrick a “¿Teléfono Rojo?, volamos hacia Moscú”.

La Síndrome de Münchhausen no és infreqüent, amb diferents graus de severitat i significació, és una malaltia psiquiàtrica, que es caracteritza per inventar-se i fingir malalties (o fins i tot provocar-se-les a un mateix, mitjançant la ingesta de medicaments o mitjançant autolesions) per cridar l'atenció dels metges i ser tractat com un malalt/a. Forma part dels trastorns ficticis en les classificacions psiquiàtriques internacionals

S’hauria de distingir del pacient simulador, en que el pacient vol aconseguir simplement una compensació econòmica, o laboral, o la compassió familiar, però mai fa res per autoperjudicar la seva salut. (veure anècdota Fair-Play)

Un exemple típic de la meva època, era simular malaltia amb l’objectiu molt preuat de lliurar-se de la mili (jo sóc inútil total). 
També s’hauria de distingir de la Síndrome de Conversió en que un problema psicològic obvi o latent es converteix amb somàtic real, com per exemple els pneumòlegs i otorrinos podem veure casos de “Síndrome de disfunció de cordes vocals”. (veure conferència)
M’estic donant compte que el post serà llarg i tècnic. Intento encarrilar-lo

Els meus lectors em demanen anècdotes amb happy end. Aquesta no serà una d’elles.
Anys 70. Hospitalització del Vall D’Hebron. Una pacient jove, d’uns 30 anys, ingressa en cadira de rodes.
Cama dreta totalment amputada. Soltera sense fills, de professió auxiliar de clínica del mateix hospital, obesitat, moltes cicatrius a l’abdomen. 
Dolors per “síndrome del membre fantasma” en fase de dosis altes pautades de morfina. 
Hepatitis crònica segurament per transfusió. 
Hostil quant li faig la historia. Malalta coneguda per tots el serveis de l’hospital, porta més d’un any ingressada.
La seva historia clínica havia començat feia uns cinc anys, amb baixes freqüents. Sempre per dolors abdominals, sense coincidir amb cicle menstrual.
Se li havien fet gastroscòpies i rectoscòpies, ( aleshores sense anestesia, molestes i agressives), ènemes, transits... No li havien trobat mai res.
-“Pues así yo no puedo vivir.”-
-“Te lo hemos mirado todo.”-
-“Si, pero no me habeis hecho una laparotomia exploradora”.-
-“Es innecesaria”.-
-“¿Y si tengo un tumor?” -
-“De momento todo es negativo.”-
-“Asi, usted no se atreve a operarme”?-
-“No, no es ésto, sencillamente no está indicado en tu caso”.-
- “Bueno, iré a ver al cirujano Dr N. que es mucho mejor que Usted”-

El doctor N la va operar i no es va trobar res patológic.
Va continuar fent baixes.

Un any i mig després està ingressada a urgències, ara és greu. Vomita des de fa 24 hores, no va de ventre i la panxa esta inflada i és dolorosa.
Va a quiròfan. Cirurgia molt difícil, varies obstruccions intestinals per brides, amb trossos de budell necrosat. Sobtadament  un cop de bisturí equivocat lesiona àmpliament l’arteria ilíaca, camp operatori inundat de sang com els carrers de Granollers a la darrera riuada.
-"Correu porteu sang ràpid, ràpid, i busqueu un cirurgià vascular."-
-"Com esta la pressió?"-
-"La pressió sistòlica a 50 mm, ja portem cinc litres de sang."-
-"Haurem de lligar la ilíaca."-

Es lliga la ilíaca, l’hemorràgia cessa i s’acaba la intervenció. 
Drenatges, sondes, i a les 24 hores la cama negra, els dits gangrenats.
S’haurà amputar.

Alta justeta i ingressa als tres mesos per síndrome de membre fantasma. Dolors insuportables.
-“Asi no podré vivir.”-
-“Probaremos con morfina.”-

Ja era completament addicta als trenta dies de tractament.
Tothom a l’hospital se la treu de sobre.
Jo enraono algunes tardes amb ella.
-“Y decían que todo era cuento, invenciones mías. El novio que tenia se esfumó. Mi madre en el pueblo se entera poco. En los ultimos meses engordé, claro. No tengo ilusión. Apenas me muevo con mi silla."-
-"Si, lo comprendo."-

La vaig passar al servei de Psiquiatría. Va ingressar a la planta primera.
Al cap de pocs dies va agafar l’ascensor. Planta desena. Surt. S’acosta a la barana de color daurat. Les darreres forces per abocar-se.

El malalt amb Münchhausen es vol fer mal, s’autolesiona. Però nosaltres els metges no hi contribuïm? 

divendres, 7 de setembre de 2018

PETITS INDICIS.

Ho repeteixo sovint, en 50 anys ha canviat moltíssim la pràctica de la Medicina, s’han fet grans avenços en tots els camps i especialment en les probes diagnòstiques d’imatge, amb un desenvolupament espectacular.
Això son molt bones noticies, els tractaments de cardiologia, d’oncologia, de cirurgia.... son incomparablement superiors respecta als que es feien antigament.
Potser estem “punxant“ en Medicina Preventiva, l’aspecte més simple d’altre banda.
Avui mateix autoritats sanitàries catalanes estan avisant sobre l’increment de l’hàbit alcohòlic i els seus perills. 
Un suplement recent d’economia d’un diari, dimensionava les inversions en l’àrea de la Tecnologia i Salut. Modificacions genètiques controlades, teixits 3D, immunoteràpia aplicada a oncologia, i tantes altres innovacions... 
En un futur, la interpretació automatitzada de la lectura de la retina podria prevenir malalties cardiovasculars i el gegant Google inverteix en el Sant Grial de la longevitat.
Jo encara he viscut l’època dels “petits indicis”, de l’ull clínic, quant qualsevol pista podia ser clau en el diagnòstic.


Un casament de poble, tothom alegre, àpat llarg, potser orquestra, sobtadament un convidat per part del nubi cau a terra, suat, amb dolor intens a la panxa i quant l’aixequen, rellisca i el tenen que dur en braços, les cames no li responen.
Urgències del Valle d’Hebron, totes les probes que li fan son força normals: tensió arterial, electrocardiograma, hematòcrit del 48 %... 
El pacient aparentment ja s’ha recuperat.
Ingressa  al llit 4 de l’habitació 4. 
Les tensions arterial tendeixen a ser altes, sobrepès, panxa tova.
-"¿Cómo se encuentra?"-
-"Bien, la verdad que muy bien. ¡Qué susto tuve ayer!"-
-"Cuando tuvo el dolor de barriga y se medio desmayó, la familia dijo que perdió fuerza en las piernas. ¿Seguro?"-
-"Y tan seguro, las piernas no me obedecían, me quedé sin fuerza. Suerte que aquello no duro ni cinco minutos."-
-"¿Se las notaba?"-
-"Quizá un poco acorchadas"-
-¿Y ahora?"-
-"Bien, acabo de ir al lavabo, y camino normal."-
-¿No se le escapó la orina cuando cayó?"-
-"No, no."-

Li miro els polsos del peus, de les artèries pèdies: normals, simètrics.
-"Em podeu portar un esfignomanòmetre?"- , li dic als residents.
Li prenc la pressió a les cames: normal
Polsos femorals, també normals.
Li rasco els peus : Babinsky negatius
Reflexes a les cames, normals.
La simptomatologia que havia presentat el pacient era difícil de catalogar: mal de panxa intens, claudicació transitòria de les cames, exploració normal a l’ingrés....
A l’endemà rebo l’analítica. Criden l’atenció dos petits detalls: l’hematòcrit havia baixat del 48% al 38% i la bilirubina indirecta estava elevada, a 2.5 mg
-"¿El color de las heces es normal?"-
-"Si, normal."-

La bilirubina indirecta tot i que pot augmentar per malalties del fetge també es pot produir si hi ha un hematoma, per la seva reabsorció, o be per destrucció de glòbuls rojos. Uf!
Era un cas difícil, amb 2 manifestacions curioses, però eren petits indicis que em van fer sospitar una Dissecció Aòrtica.
Vaig dir que li fessin una aortografia urgent,  i es va confirmar el diagnòstic.
El malalt tenia una Dissecció Aòrtica, i al afectar-li transitòriament  branques aòrtiques medul·lars, li havia produït una paraparèsia reversible.
Com també hi havia hematoma, li va baixar l’hematòcrit, i la reabsorció del mateix va alterar l’analítica hepàtica.
El malalt va evolucionar favorablement .
La Dissecció Aòrtica  passa quan hi ha un esquinçament a la paret interior de l'aorta, que fa que la sang flueixi entre les capes de les seves parets, separant-les en una falsa via i la llum verdadera, i alterant tots els vasos que surten de les seves 2 llums en trajecte aleatori.
Per explicar-ho millor: quant et poses l’americana, i s’ha fet una fissura a la seda del forro, el braç es fica per aquest fals passadís, i si forces cap avall, la ma torna a recuperar la llum bona de la màniga i s’ha solucionat el problema (en pacients no és tant fàcil).
Avui en dia, quan un malalt va a urgències amb dolor intens i sospita de dissecció, se li fa un TAC toraco-abdominal amb contrast i amb uns segons és fa el diagnòstic.

La bilirubina indirecta augmentada a 2.5 per una dissecció d’aorta no ho trobes enlloc. Si ho busques al Pubmed no hi és. 
Però, “Se non è vero, è ben trovato”.
Els petits detalls, els petits indicis

dimarts, 28 d’agost de 2018

QUARTANA.


Primavera del 71. Urgències de la Vall d’Hebron. 
Malalt del Carmel. Metal·lúrgic. Amb barba d’una setmana, mal aspecte, abatut, tot i que fort de complexió. L’acompanya la seva dona. 

-"Doctor estem molt preocupats. Cap metge sap el que té."-
-"Que li passa?"-
-"Els matins està bé. Arribant a la tarda li entren unes esgarrifances terribles."-
-"L’hem de tapar al menys amb 4 o 5 mantes. Es posa a suar fins al punt que em fa por de que es deshidrati."-
-"Algun altre símptoma?"-
-"Molt mal de cap, haig de deixar l’habitació a les fosques."-
-"Deu tenir febre?"-
-"Si, clar, ha arribat a més de 41 graus."-
-"I que li doneu?"-
-"Piramidon, però no li fa res."-
-"Després al fer-se clar, la febre se li en va, s’eixoriveix. Seria perfecte si no fos que a l’endemà..."-
-"Que?"-
-"La mateixa pel·lícula. Però és molt curiós. Al tercer dia treva. Sembla que s’hagi curat, com després d’una grip forta, però al quart dia “nuestro gozo en un pozo”, no falla, torna a repetir-se tot, les esgarrifances, el mal de cap.... Ja portem així quatre cicles."-

La dona era espavilada, va utilitzar la paraula cicle. L’havia encertat ella sense saber-ho.
-"Si, per això se’ns està aprimant i fa aquesta fila. Va sense afaitar de dues setmanes."-

La dona ho havia abocat tot. No ens havia deixat ni preguntar.
-"Quants anys tens?"-
-"45 anys."-
-"De que treballes?"-
-"Aquí a un taller, al Carmel."-
-"Que hi fas?"-
-"Fem peces per maquinària."-
-"Soldes?"-
-"Si, si molt de tant en tant."-

Jo mentrestant li feia preguntes, li baixava el pijama per explorar-lo.
-"Li ha picat algun insecte?"-
-"No que sapiguem."-
-"On feu vacances?"-
-"Ui, al Montbau, tenim un fill de 12 anys que volem que tingui estudis."-
-"La mili a on la vas fer?"-
-"A Barcelona, a Capitania. Li arreglava el cotxe a la dona del coronel. En tinc bon record."-
-"Bé, no em dius res de la cicatriu a la panxa."-

La dona va saltar.
-"Ai, perdoni doctor, amb el nervis me n’havia oblidat. Li van treure un tros d’estomac, hi tenia una llaga."-
-"On li van fer?"-
-"Aquí, a l’hospital."-
-"Li van tenir que posar sang? "-
-"Si, quasi mig litre."-

Mentre, li palpava la panxa. Tenia una melsa gran. Que estava anèmic ja ho havia vist abans amb la pal·lidesa de la pell.
-"Teniu algú que us faci vudú?"-
-"Ai doctor, quines bromes fa..."-
-"Si, no en facin cas."-

Jo anava rumiant: això que explica tan bé aquesta dona ja ho he vist abans, és una febre Quartana (2 dies de febre, un de descans i torna al quart). Ho havia vist en un malalt del Clínic, feia uns 3 anys, era un militar destinat a l’Ifni, Àfrica.
Lo del Vudú tenia una base, la malaltia venia de l’Africa, de les terres de la Bruixeria i la Màgia Negra.
Vaig decidir ingressar-lo immediatament.
A l’endemà, just arribar, vaig parlar amb el metge del laboratori dient-li el que cercava, i li vaig demanar que fes un examen en fresc de ”gota grossa”.
Un parell d’hores després em trucava: 
-"Si, es veuen Plasmodiums, com capgrossos en un estanc. On l’ha agafat el Paludisme?"-
-"Després t’ho dic."-

M’ho vaig callar. 
Directe, me’n vaig anar al Servei d’Hematologia. Vaig parlar amb discreció amb el Cap de Servei:
-"Hola, que et porta per aquí?"-
-"Tinc un cas ingressat, sospitós de Paludisme transmès aquí al nostre hospital per transfusió."-
-"Vols dir?, seria el primer cas."-
-"Ja, sempre hi ha un primer. Es fa cribratge del paràsit en els donants?"-
-"No, no està en el protocol."-
-"Teniu algun subsaharià donant?"-
-"Algun comença a haver-hi. "-
-"La data de la transfusió i el nom del pacient te’l dono. Mireu si us queda sang d’aquest lot."-

Al cap d’una estona.
-"No, ja s’ha anat administrant tota la sang d’aquest lot."-
-"Val, haurem d’estar atents. Segur que hi haurà algun cas més."-
-"És probable. Investigarem els donants i els receptors."-

Medicina Interna i Urgències coneixien el cas i estaven alertats.
Van haver-hi mitja dotzena més de casos, i es varen publicar a una revista espanyola el 72. 
A partir d’aquest succés, es varen prendre mesures a tots els Centres, tant de Catalunya com de la resta d’Espanya.
Malgrat tot, a Espanya del 1993 al 2002 se’n varen detectar 31casos. Alguns ja provenien de donants autòctons que havien viatjat a àrees endèmiques.
Ara tot és diferent, i les malalties a detectar en els donants de sang s’han ampliat molt, la tasca dels Bancs de Sang és molt important i complexa.
A l’Àfrica el Paludisme encara avui dia causa 2 milions de morts a l’any. Una xifra terrible. No obstant, avui dia els viatgers no li tenen por.

El malalt de l’historia va respondre bé al tractament. 
A l’alta, la seva dona em va dir: 
-"Tenia raó doctor, era vudú."-


divendres, 17 d’agost de 2018

AMOR.

De la primera vegada que el vaig veure, deu fer deu anys i escaig. 
Afable, intel·ligent, mínim sobrepès, treballador rural, venia per que s’ofegava fent les tasques que abans podia fer fàcilment. 
Tenia al voltant de seixanta anys.
Amb els tests dels que disposem, fou relativament fàcil el diagnòstic.  Diguem-ne “Pneumònia Intersticial Crònica Usual”, tot i que la terminologia d’aquestes malalties la he vist canviar no menys de 5 vegades.
Li vaig explicar que teníem pocs tractaments a l’abast per la seva malaltia, però que ho provaríem, i que controlaria l’evolució de forma minuciosa.  Ho va entendre i ho va acceptar, una mica amb la fatalitat dels pagesos que han vist com uns pedregada els fon la collita i els fa perdre la feina i els diners.
Que hi farem...
Vaig continuar-li fent controls fins que un terrabastall a la seva salut, ja previst, el va obligar a un ingrés hospitalari també programat. 
Durant uns mesos vaig anar tenint noticies puntuals d’ell, algunes telefonades, missatges a la secretària....
Al cap de sis mesos va venir, acompanyat del seu fill. 
Estaven molt agraïts pels meus contactes i consells durant l’ingrés, i ara s’estava remuntant.
Em duien un regal. Me’l varen entregar amb molta il·lusió. Parlaven els dos alhora, era un I-Pad. Una de les cobertes era metal·litzada, i estava gravat el meu nom.
Jo estava satisfet, ells també, va ser el meu primer I-Pad.

El vaig veure durant aquests anys  per problemes concrets, una lesió fúngica a una cama i alguna febrada de menys de 24 h. El control estricte el duien al seu  l’hospital de referència. 
Durant els darrers quatre anys, un silenci, que sabia que tenia un significat menys optimista.
Un dia em va arribar un guasap d’ell:
-"Qualsevol tarda que baixi a Barcelona el passo a saludar."-

Fa unes setmanes, consulta plena, la Mònica em diu:
-"Ha vingut un pacient que està al passadís, i ha dit que no venia a visitar-se, que només vol saludar-lo."-
-"Val, ara el faig passar."-

Vaig sortir al passadís.
D’una distancia de uns 10m, amb veu potent em diu: 
-"Em reconeixes oi?"-
-"Si, clar."-

Ara anava amb cadira de rodes i duia oxigen portàtil.
-"Hola, i tant que et conec, veig un malalt, i després entres de seguida."-
-"No pateixis, porto bateries de recanvi per l’oxigen."-

Al cap de no massa estona surto i li dic: 
-"Passeu."-

Cap dels malalts que estaven primer varen protestar, cadira de rodes i oxigen desperten solidaritat.
La cadira la conduïa amb cura el seu fill.
Els dos davant meu. El pacient ara portava una barba llarga, blanca, ben retallada i cuidada.
Li donava un aire bíblic, semblava el Moisès de Miguel Angel. Vaig mirar buscant si duia les taules de la llei.
No, no, em portava uns tomàquets de l’hort.
-"Ostres, mira, - li dic tot senyalant el meu I-Pad- , encara utilitzo el vostre regal de fa set anys."-
L’atzar va fer que el portes aquell dia, no es freqüent, ja que amb el mòbil ho resolc gairebé tot.

-"Hem vingut perquè, -va senyalar el seu fill-, hem anat al traumatòleg."-
-"Res important?"-
-"No, una lesió cervical, poc important."-

Vàrem parlar afablement. Adaptat perfectament al oxigen, no se’l veia gens afligit. Algunes preguntes mèdiques intercalades amb una conversa variada.
-"Quina edat tens ara?"-
-"Acabo de complir 72."-
-"La collita de raïm serà bona?"-
-"Si, molt bona."-

Vaig adonar-me de que el fill també ja era més gran. Alt, ben plantat, samarreta negra oberta d’espatlles, ja calbejava.
-"I el teu cosí?"-  (És un personatge famós, surt sovint a la premsa)
-"El meu cosí, no para."-
-"Teniu molts turistes al poble?"-
-"Si, no tants com a Barcelona."-

Vàrem anar a parar al Procés.
-"Com ho veus?"-

Ell va encongir-se d’espatlles...
Jo: -"Començo a pensar que estem encallats."- , després d’una petita pausa afegeixo: -"...però be no dic res, que igual el teu fill és dels CDR."
-"No, no ho sóc."-

No vàrem tardar gaire més.
-"Va, treu-nos fora que tens la consulta plena, ja et tornarem a fer una visita."-
-"Ok, val."-

Surto a fora a acompanyar-los.
La Mònica impacient.
-"Corri, enllesteixi que se’ns han acumulat."-
-"Val"-
Faig fer passar el següent pacient que ja portava una estona esperant, em vaig disculpar i li vaig dir: 
-"Posat aquí al costat de la finestra que veuràs les palmeres, jo torno en un moment."- (ja em tocava fer una visita al Sr Roca). 

Just al costat del lavabo, vaig veure com el meu anterior pacient estava batallant amb la cadira i l’oxigen per entrar a l’ascensor.
M‘acosto, i dirigint-me a ells:
-"T’haig de felicitar per com cuides al teu pare."-

I aleshores, el pacient diu:
-"Es que no és el meu fill, - i orgullosament continua, somrient els dos: - és el meu “novio”, la meva parella."-

Encara em vaig atrevir a dir:
-"Va, encara m’ho creuré..."-

Somrient més els dos:
-"I ja fa 17 anys."-

I m’ensenya un braçalet que duia a l’avantbraç.
Aquí ja rèiem els tres.
-"A doncs, -xocant les mans -, així us felicito a tots dos."-

I des d’uns metres els hi dic.
-"Ah, us faré sortir a les meves anècdotes."-
-"Ah molt bé"-, van dir. Continuant rient els tres.

Al cap de pocs minuts, tornant al despatx, em vaig dir a mi mateix: - Això és amor!"-

dimarts, 31 de juliol de 2018

ENSURT A LA NIT.

L’altre dia, dinant amb un amic, metge, una mica més jove que jo, em deia: 
-"Segurament Morera, la teva dedicació en cos i ànima a la medicina hagi estat influenciada per la tasca del teu pare com a metge de poble, i no només per l’activitat assistencial intensa que has tingut."-

Hem de remuntar-nos molt a la meva infància, 1950, als meus sis anys.
Era de nit, 3 o 4 de la matinada, en aquell temps  les hores eren de dia o de nit, les dotze de la nit no eren encara les 24 h.
Probablement algun soroll deuria haver-me interromput la son profunda, qui sap si la fase REM. En algun moment em vaig despertar. Vaig encendre la llum de l’habitació, normalment no ho feia mai. 
Un impuls va fer que m’adreces cap a l’habitació dels meus pares, uns 30 metres més enllà del passadís i creuar el menjador. Deuria veure alguna llum encesa? Anava descalç. 
Els meus pares havien desaparegut. Llençols desplegats.
Els vaig cridar, ningú no va respondre. 
Era una situació molt alarmant, els meus pares no ens havien abandonat mai. 
Vaig despertar al meu germà, un any més gran que jo, i ara ja ploràvem els dos. 
No se quant temps va durar l’ensurt, l’angoixa de trobant-se sols a casa, si s’hagués allargat gaire no ho hauríem resistit. 
Sobtadament vam sentir un remor, la llum del rebedor s’encén, passos, els meus pares tornen, el meu pare amb “batin “i pijama, la meva mare amb camisó i jersei damunt.
-"Tranquils, no patiu, venim del sisè primera."-
-"I que feia ho allí?"
-"Un veí de la Francisca ens ha cridat, demanava auxili per que s’ofegava. He necessitat també  l’ajuda de la mama. L’he tingut que practicar una  sagnia."-

La meva mare encara duia la gillette a la ma.
-"Quin greu em sap, estàvem segurs que no us despertaríeu.
Perdoneu. Però estem contents perquè la Francisca és viva, s’ha salvat."-

La Francisca, uns 80 anys, prima, petitona, encorbada, de situació econòmica molt modesta, vídua, sempre enyorant al seu fill Antonio que per la seva vocació musical, amb esforços ja havia donat algun concert com a pianista a Barcelona, on vivia aleshores, a efectes pràctics tant lluny com si estes a Paris avui en dia , ja que en aquell temps arribar a Barcelona era una heroïcitat, s’havia de planificar com un viatge.
Encara recordo que la Francisca m’havia ensenyat a jugar al parxís. 
El meu pare va continuar dient: 
-"Ha tingut un edema agut de pulmó. Li ha fallat el cor per la pressió alta, estava a 24."-

És curiós com recordo els detalls mèdics. 
La Francisca tenia al front una lesió que mai se li curava. Aquesta “pupa” és un càncer de pell, un espinocelular, m’havia dit el meu pare.
La sagnia era una modalitat de tractament mèdic que consistia en l'extracció de sang del pacient, i va ser d'ús molt comú fins ben entrat el segle XIX, malgrat els riscos i de no tenir gairebé sempre un efecte curatiu. Es podia fer de diverses maneres, incloent el tall a les extremitats o a una vena, o la utilització de sangoneres.
La literatura i la pintura havien descrit àmpliament aquesta tècnica, la majoria de vegades amb to sarcàstic i escèptic. 
Malgrat que no s’ho creguin, jo encara he viscut les últimes sagnies..., que per cert podien ser efectives en l’edema de pulmó.
La darrera feta per mi, al Valle Hebron, no més enllà del 71, a “l’alimon” amb el Dr VV, guàrdia del divendres.
Amb bisturí, corredisses d’infermeria, 4 ó 5 cm d’incisió a la vena basílica, avantbraç, sense arribar a la “Matanza de Texas”, 200 cc ben bons de sang vermella, i a continuació Cedilanid, i mercurials. 
La furosemida no existia encara.

El pacient se’n va sortir i es va tancar un capítol.

dimarts, 24 de juliol de 2018

MEMÒRIA.

Eren temps en que l’absenta tenia més prestigi que la cervesa. Amb l’ absenta havia escrit Baudelaire i ves a saber si “The Raven” el va escriure E. A. Poe sota els seus efectes. 
Era el temps en que la barba llarga, pre-hippie, era signe de rebel·lia i encara no tenia ni el “glamour” ni l’estètica dels Hipsters.    
Alt, barba llarga i espessa, prim, pàl·lid, podria haver-se escapat d’un Greco, però a mi sempre em va semblar mimètic de l’època blava de Picasso.
Geniüt, de parlar ràpid, sempre de mirada irada, hipnotitzant, quasi demoníaca,  i com de nit els  Vampirs, es mudava a seductora.
Abans dels 20 anys, cavitat tuberculosa, ja en plena època de tuberculostàtics, va elegir una lobectomia, una “amputació” de lòbul superior esquerra,  que no pas un tractament llarg de 24 mesos. Va tirar pel dret.
Tothom de la nostra generació el deu recordar. Bon clínic, ordres ràpides, concretes i precises.
No fou insensible als moviments polítics dels seixanta, encara que no va militar a cap partit. Segurament el seu esperit “anarco“ potser heretat de via paterna, apostaria, li hauria impedit.
Mai sabrem si en moments de malenconia escoltava “Hasta siempre Comandante Che Guevara” en veu de Joan Baez. 

Aleshores el Valium encara no s’havia difós, i havien “barbis”, no nines precisament.
Aleshores els nostres cotxes eren els 2CV, i una vegada més, ell va decidir tirar pel dret.
Es va estalviar alguns desenganys dels somnis, o be altruistes o be revolucionaris, que aleshores també estaven de moda.

Agafo a l’atzar un llibre de poesia, me l’enduc per llegir-lo, potser atret pel les cobertes com de paper d’estrassa i després me n’adono  que és una versió bilingüe catalana-anglesa erudita, traduïda per Segimon Serrallonga, “Les noces del cel i l’infern” de Blake.

Aleshores si, amb l’smartphone poso YouTube i escolto Hotel Califòrnia, dels Eagles per endinsar-me en els fantasmes del passat.

dimarts, 17 de juliol de 2018

SATURNISME.

De petits, en els còmics, els quals molts no em valorat suficient per que fou la distracció de la nostra infància i que en dèiem TBOs, no era infreqüent trobar-hi frases com aquesta: “manos arriba o te lleno el cuerpo de plomo”. També es sentien expressions similars en els mai prou enyorats westerns que veiem en el cinema Mundial, d’Igualada, diumenges tarda, sessió doble i paperina de cacauets.

Un malalt difícil per a mi. Fou un pacient ingressat als setanta al Vall d’Hebron per un dolor abdominal. Alt, fort, amb sobrepès, nascut a la província de Leon, ja feia temps que es queixava de cansament i feblesa i d’episodis de dolor abdominal que ell en deia “calambres”, i restrenyiment.
Tenia un color pàl·lid groguenc que feia pensar que estava anèmic i una panxa “inflada”
-"¿Qué edad tienes?"-
-"46 años."-
-"¿Fumas?"-
-"Sí, pero no mucho. Menos de una cajetilla de Bisontes."-
-"¿En qué trabajas?"-
-"En una fundición."-
-"¿Fundición de qué?"-
-"De todo, pero sobretodo de plomo."-
-"¿Te proteges?"-
-"Hay muchos vapores, pero a veces me olvido de ponerme mascarilla."-
-"Hace mucho que trabajas en la empresa?"-
-"Unos diez años. Antes trabajaba de repartidor."-

El diagnòstic ja estava fet. Intoxicació crònica per plom, Saturnisme. 
Era el primer cas que veia.
-"A ver, abre la boca."-

No, no hi havia anell de Burton, una pigmentació blava que es forma a l’arrel de les genives.
Tenia una anèmia important. I el seus glòbuls rojos vistos al microscopi tenia la pigmentació típica i les xifres de plom en sang eren elevades.
Es va tractar amb èxit amb EDTA.

Al 1976 ó 1977, el Col·legi de Metges de Barcelona em va nomenar, sorprenentment, membre representant d’un tribunal a unes places de Medicina molt cobejades, per ser de les primeres que es convocaven de caràcter hospitalari, i a les quals es presentaven molts Residents acabats de les primeres promocions i que a molts d’ells coneixia.
“Naif” encara, franquisme aleshores pensàvem que liquidat, creia en la meritocràcia.
Amb reunió prèvia del tribunal, es va acordar que jo m’encarregaria d’una part de l’examen i   vaig anunciar que ho faria en forma de 20 preguntes d’històries clíniques breus.
Una d’elles es tractava d’un pacient que havia sigut ferit a la cuixa durant la guerra amb una bala que no s’havia extret.
Acudia a urgències per dolor abdominal i se li detectava una anèmia important. A l’enunciat de la pregunta jo afegia una fotografia dels glòbuls rojos del pacient, amb la pigmentació característica del Saturnisme, amb l’ànim de que fos la pista pel diagnòstic. 
No fou així, innocent de mi.
Al sortir de l’examen es varen abraonar contra mi sense arribar a estovar-me. 
Algun d’ells, ara ja catedràtics de Medicina, encara amb la seva mirada els hi detecto, passats 40 anys, que no ho han oblidat.
Jo pensava que havia posat un examen just, que discernia millor, i a la fi i al cap era igual per a tots i prou variat, i a més a més en el Harrison, la nostra Bíblia, ho posava, les bales no extretes poden ser una causa de Saturnisme crònic. Ah, però, qui s’ha llegit la Bíblia sencera?

Els enverinaments han alimentat les novel·les de l’Agatha Christie i encara jugant un paper important en les sèries de forenses nord-americanes.

La concentració de plom a l’atmosfera de Barcelona es correcte, però encara no ens hem de refiar completament dels utensilis metàl·lics i ceràmiques antigues. I si viatgem a països asiàtics, no tinguem el caprici de comprar pintallavis de color vermell intens.

A USA molt regulat, en alguns estats encara no es poden llogar pisos amb pintura antiga a parelles amb infants.
Ah, i felicitacions als metges anglesos amb l’alerta dels verins neurotòxics misteriosos.

Ah, i el tabac?
No us preocupeu, es un verí lent.... 
En trobareu fàcilment  a les màquines expenedores de tabac dels bars.

dimarts, 10 de juliol de 2018

TOSSUT.

El Sr. S., 85 anys, és un “resilient”, però prefereixo dir tossut. És corpulent, gesticulador, cridaner, se’l veu acostumat a manar.
Encara fuma un parell d’havans al dia.
Encorbatat no li costa desbotonar-se per exhibir la llarga cicatriu a l’estèrnum del seus by-pass coronari practicat ja fa anys.
-"Per dintre m’ho van fer molt bé, però per fora no van acabar d’ajuntar bé l’os."-

Viu a una urbanització, a les afores de Barcelona.
-"Viu sol?"-
-"De dia tinc a la Graciela que se’n va a les vuit de la tarda. Els fills i els néts vénen quan volen."-
-"Vostè no té un problema respiratori seriós, una mica d’emfisema i bronquièctasi."-
-"M’ha de donar un antibiòtic per a que me’l prengui de seguida que em comença el refredat, si espero, no tarda en sortir-me la porqueria."-
-"Ho intentarem."-

A la primera visita: 
-"Quines altres malalties ha tingut?"-
-"Als cinquanta vaig patir una depressió."-
-"Els negocis?"-
-"No, no, se’m va morir el fill gran."-
-"Un accident?"-
-"No, més terrible, una malaltia."-
-"Buf, però s’ha pogut refer."-
-"Si, Déu no abandona. El que és dolent per una cosa pot ser bona per una altra."-
-"Si?"-
-"El meu fill m’ha salvat. I parlo cada nit amb ell."-

Aquí no vaig preguntar més. Els dos baixàrem el cap.

He anat veient sovint aquest pacient.
-"Miri, jo sóc molt creient, cada dia vaig a missa. He tingut una gran sort a la vida, la meva dona em va presentar una vident. Ella m’enviava els missatges del meu fill. Estava al cel, estava bé i em protegia. Més tard vaig enviudar i vaig estar apunt de casar-me amb una senyora. El meu fill em va avisar, no et convé casar-te. Jo abans no hi creia en aquestes coses. La vident tenia un pis a l’eixample. Quant la meva dona hi anava, jo mai pujava. Però quant el meu fill va morir vaig pensar que ho provaria. A l’obrir la porta i veure’m, em va dir: 
Ah, senyor S..., sabia que acabaria venint. El seu fill està bé i m’ha dit que el protegeix.
Vaig plorar una bona estona, encara que els homes no ploren. He tingut molta sort a la vida."-
-"Segueix anant a la vident?"-
-"No, ella es va retirar al seu poble, a Andalusia. Fins que s’ha mort, l’he mantinguda."-
-"Com li ha sortit la revisió del cor?"-
-"Que estic com un roure."-
-"S’acosta l’hivern, s’ha de vacunar."-
-"Si, si, ja ho he fet. Sap?"-
-"Digui."-
-"A casa li he fet un altar al meu fill. Cada nit  enraono amb ell."-
-"Com està dels bronquis?"-
-"Força bé."-
-"Ens veiem l’any vinent?"-
-"Si, d’acord."-
-"Com torna a casa?"-
-"Amb cotxe, jo encara condueixo. Sóc molt tossut. No em volien renovar. Per l’oïda, però jo hi sento de meravella."-