divendres, 23 de febrer de 2018

LA MALALTIA I LES SEVES METÀFORES.

Començaments dels setanta, Hospital Vall d’Hebron, havia ingressat una malalta d'uns 40 anys per un vessament pleural, amb febre lleu i mínim dolor al costat dret del tòrax al respirar i també per una pèrdua de pes lleugera.
Es va procedir a una analítica i extracció de líquid de la pleura que amb la radiografia ja es veia que era abundant. 
Vàrem obtenir un líquid hemorràgic, que en diem “d’aigua de rentar carn”. Això ens va fer mala espina.
Dos dies després rebíem el resultats de que l’anàlisi microscòpic del líquid pleural demostrava l’existència de cèl·lules canceroses.
Com que la palpació de les mames era normal, vam optar per un estudi de l'estómac que va palesar que tenia un càncer gàstric i que s'havia disseminat a la pleura. Un mal pronòstic als anys setanta.
Donat que la mare de la pacient era encara jove, uns 60 anys, vàrem decidir comunicar-li primer a ella la mala noticia.
-"Sra.., lo sentimos mucho, le tenemos que comunicar que la enfermedad de la pleura de su hija es un cáncer."-

La mare va fer una estranya ganyota que intentava amagar una mena de somriure.
-"Ay, menos mal, temia que lo de mi hija fuera una tuberculosis!"-

Silenci. Al menys d'un minut. Després van continuar les dures explicacions.

Aquest cas no l’he pogut oblidar.
Mare i filla procedien de Galicia, on després dels anys 39 tenien les taxes més altes de tuberculosi i s'estigmatitzava a les famílies tant per la contagiositat com pel seu mal pronòstic. De fet aquesta estigmatització existia a tot arreu, però per descomptat a les zones rurals era més evident. 

Als anys setanta ja curàvem sobradament la tuberculosi, que d’altre banda cada cop era menys freqüent, a diferencia del càncer que no curavem i la incidència s’enfilava, però encara persistia la por i el rebuig per part de la societat rural a la malaltia . 

Quant vaig llegir "La Malaltia i les Seves Metàfores" de Susan Sontag, una mica més tard de la publicació (1978), vaig evocar l'escena de la mare.
Susan Sontag, nascuda al 1933, sociòloga, filòsofa, escriptora, guionista, i polemista, publica al 1978 aquest llibre, després d'haver sofert una neoplàsia de mama i haver estat tractada.
Reflexiona sobre la percepció del propi malalt sobre la malaltia i com ho percep la societat, referint-se preferentment a la tuberculosi i al càncer. 
Mes tard en va publicar una seqüela sobre "Les Metàfores del Sida"
Llibre molt interessant per a llegir-lo els metges joves, o estudiants, fa entendre perfectament l’expressió: "De teves a meves”

La meteorologia anuncia fred, neu i mal temps. Estem segurs que la primavera arribarà el 21 de Març? M'agradaria.

divendres, 16 de febrer de 2018

800 GRAMS.

Quan em van fitxar al Servei de Medicina Interna de l'hospital Francisco Franco, a començaments del 68, vaig aterrar, sense dubtar-ne. El sou era el  triple del de l’Hospital Clínic. 
Era un Departament  de funcionament recent, ben organitzat, i que va recuperar com a cap al gran professor Pedro Pons que just s’havia jubilat del Clínic.

El Dr. N. més digestóleg que no pas internista, fou l'encarregat de dir-me les funcions que jo faria. Jo seria el responsable dels malalts ingressats a la Sala 3 de la planta 2º, i treballaria junt amb el Dr. JC que portava la Sala 4,  i els dos ens havíem de conèixer els malalts de les dues sales.
-"Morera, demà t’ensenyaré els malalts de la 3."-

La Sala 3 era rectangular, amb 6 malalts col·locats amb dues files de 3 i algunes vegades s'afegia un llit supletori.
Vàrem passar visita d’hora, l’habitació era de dones. Senyalant-me un dels llits: 
-"Aquesta senyora és el cas mes difícil. Es una pacient de 26 anys, fa 45 dies que està ingressada i anem perduts.Va acudir  per una agranulocitosi ( absència de leucòcits) per haver pres l’antibiòtic cloramfenicol, que com saps,  aquest n’és un efecte secundari temible. 
La vàrem tractar amb corticoides a dosis altes i afortunadament va respondre, però ara té febre molt elevada cada tarda i no es pot aixecar del llit, inclús temo que es llegui. De moment ho hem interpretat com a miopatia per corticoides. El marit, que és guàrdia civil, està molt angoixat. 
És un cas complicat, ensenyem la resta de malalts i després em dedicaré a repassar les histories clíniques."-

La noia, cabell mol negre, morena, però amb conjuntives pàl·lides, tenia hirsutisme molt visible, amb marcat borrissol a la cara.
-"Las piernas no te responden?"-
-"Si, en realidad no lo se, me cuesta levantarme porque tengo un gran dolor en la espalda."-

Amb la ma que no portava el “gota a gota” es va senyalar la zona lumbar.
Uf, vaig repassar l’historial. 
Tenia un hemocultiu positiu a estaphilococus aureus i un altre a Pseudomona aeruginosa. En tenia d'altres negatius. La gràfica de temperatura, fins 40º,  i el nombre de dies era terrible. Potser no n'he tornat a veure cap cas de tant sever.
Vaig demanar la radiografia de columna que li van fer al llit mateix sense mobilitzar-la. Al veure la radiografies vaig pensar: Lògic, és una espondilodiscitis infecciosa. 
En aquell temps com a causes, nomes es coneixia la brucel·losis, (febres de Malta) i la tuberculosa, (o mal de Pott).
He trobat el llibre que em va inspirar. Un llibre multiautorial ”Progres en Rhumatologie”, Edicions Flammarion. 1968. Coordinat per de Florent Coste
Capítol: “Spondiylodiscites Infectieuses non Tuberculoses”, del Dr Bontoux.
Aquest llibre me l’havia recomanat el prestigiós Dr. Rotés. 
Vaig consultar  a un traumatòleg molt expert.
-"Ho punxarem"-, va dir.
Amb una mica de sort...
La malalta col·locada lateral, i hàbilment amb l'agulla va obtindré  uns 10 cm3 de pus.
Ho portarem a microbiologia.
El resultat: Estafilococ sensible a Penicil·lina.
Vaig iniciar tractament per estafilococ i pseudomona.
L'hemocultiu positiu també a pseudomona podia fer pensar en una infecció mixta. 
20 millons d’unitats de Penicil·lina G.sòdica i 8 grams dia de Colimicima vigilant la respiració.
A les 48 h. febre desapareguda.
Milloria progressiva. Ja s'aixecava, ja caminava.
Mentrestant jo anava coneixent  a la família 
El marit, guàrdia civil destinat a Catalunya, era natural de Jabugo.
-"De donde son ustedes?"-
-"De Jabugo."-
-"De dónde?"-
-"C..., del pueblo de Jabugo, de donde el jamón! Hay buena bellota."-
-"Ah!"-
-"Si, allí el jamón no cuesta “na”. A veces hacemos concursos de quien es capaz de comer más. Nunca nadie pasó de los 800 gramos.
Te entra una “vomitera que pa que”.-

El cas el vaig presentar a la Sessió Clínica General.
-"Això no és el que vostè diu"-, em va interpel·lar la màxima jerarquia de la sessió. 
-Això és un Pott Tuberculos. No és una febre de Malta. Si s'ha fixat no té el signe de Pedro Pons a la radiografia. Dr Morera està molt bé que introdueixi noves visions, com ara l’estafilococ, però això només pot ser un mal de Pott!"-
-"Però Professor, quants Potts ha vist amb tanta febre?"-
-"Molts!"-
-"Si professor, però tots demostrats com aquest."-

Vaig sentir que remugava entre dents.
Quinze dies després vam rebre a casa un Jabugo d'uns 15 kg
Vaig anant menjant-lo, però als 700 g sempre parava. Respecte per la saviesa popular.



dissabte, 10 de febrer de 2018

HETERODOXES.

Era al voltant del 1977.
Els tres estàvem sopant al Quo Vadis.
El malaguanyat Francesc Badrinas i jo teníem davant al Dr. Donald Mitchell, l'admirat Mitchell, el pope mundial de la Sarcoïdosi. 
Anglès, roig de cara, menut, encorbat, es movia amb gran rapidesa i durant tot el sopar vaig tenir la sensació que s'assemblava a un dels protagonistes de la pel·lícula " El Quinteto de la Muerte". 
Culte, gran conversador, melòman, tocava el violi, admirador de Pau Casals, ens fa fer avergonyir del que sabia d’història de Catalunya i de Barcelona. 
No era la primera vegada que venia a Barcelona, havia vingut abans per fer turisme amb la seva esposa.
Va mencionar la mort d’en Franco, i va fer algunes consideracions relacionades amb l’actualitat política.
Al final, durant el cafè, el Badrinas li va fer la pregunta que feia estona jo desitjava fer-li:
-"Professor Mitchell, quina creu que és la causa de la Sarcoïdosi?"-
-"Com vostès coneixen segurament, és una malaltia transmissible, o sigui la causa és un agent infecciós. He demostrat al laboratori amb experimentació amb ratolins, que amb l'extracte de teixit de sarcoïdosi d’humans, es transmet la malaltia als ratolins. Aquest fet s’ha repetit sistemàticament, fins i tot filtrant la mostra de teixit amb filtres de 0.3 micres, i per tant l’agent causant ha de ser o un virus, o el que penso jo: una forma L (sense membrana) de bacil de Koch o Mycobacteria Tuberculosis."-

El vam escoltar admirats pels seus coneixements, malgrat que fins a les hores ningú de la comunitat científica havia corroborat la seva afirmació, però...hi havia algú a la terra amb la seva tossuderia i minuciositat i paciència?
El vàrem acompanyar cap a l'hotel fent un passeig per les Rambles, i a l’alçada del Poliorama es va aturar. 
-"Ja ho saben?, aquí Georges Orwell va lluitar amb les brigades internacionals."-

Ja era molt tard, però Mitchell semblava rejovenit. Eren dies a prop de Sant Llorenç i de tant en tant veiem alguns estels fugaços, “Llàgrimes de Sant Llorenç”.

Uns anys abans, a començaments dels 70:
Primer pis del numero 8 del Passeig de Sant Joan. Dispensaris Blancs o Institut Moragas, primer dispensari antituberculós d'España, fundat 1927, de beneficència, jo estava estudiant a la nodrida biblioteca, i se m'acosta un col·lega, bata blanca, mal girbada, alt i corpulent, rostre tosc i sever:
-"Dr. Morera, (s'havia assabentat del meu nom), m'he adonat que sovint demana moltes fotocopies relacionades amb Sarcoïdosi, es que vostè hi està interessat?"-
Jo, una mica sorprès per la pregunta: 
-"Si, si, és una malaltia que he estudiat a fons, i que encara no sabem que la produeix..."-
-"Miri aquesta fotografia, que diria que és?".

Tenia davant una foto d'uns 6 per 6 cm, en blanc i negre, que mostrava un ens que ara no sabria dir si era allargat o rodo.
-"No en tinc ni idea, Dr..."-
-"Em dic Conrad Xalabarder, soc l'amo d’això. La foto la vàrem obtenir en sang d'un pacient amb sarcoïdosi. És una forma L de bacil de Koch. Recordi-ho. I se'n va anar."-

Per aquest motiu quan al sopar amb el professor Mitchell va anomenar les formes L del bacil de Koch, vaig tenir una mena de déja vu. Realment sorprenent, dos personatges sense cap relació, els dos entregats amb cos i ànima, gairebé fins la bogeria, a l’estudi de la sarcoïdosi i de la tuberculosi, havien arribat en les seves investigacions a les mateixes conclusions. Potser el Dr. Mitchell havia llegit alguna de les publicacions que el Dr. Xalabarder havia publicat a revistes estrangeres, però és molt improbable...
Més tard, a una fira del llibre vaig trobar per atzar un llibret del Dr. Xalabarder: " La Etiologia de la Sarcoïdosi" on mostrava una gran quantitat de fotografies i un potent argumentari a favor de que formes L del bacil de Koch produïa Sarcoidosi. 
Unes 60 pagines de 15 per 15 pulcrament editat aproximadament els anys 60. Tan llaminer era el llibre que el vaig deixar i ja no m'ha tornat mai més.
Breument parlaré del Conrad Xalabarder: 
El pare de Conrad, tota una nissaga, fou Eduard Xalavarder i Serra, de Caldes de Montbui, i fou precursor en el tema de la higiene de les aigües per evitar transmissió de malalties.
El 1904 va fundar el Patronat de lluita contra la tuberculosi, amb la campanya que va iniciar el famós "affiche" pintat per Casas. 
Abreujant, va promoure i fundar el Sanatori de Torre Bonica.
Conrad Xalabarder i Puig, un dels personatges de la historia, llicenciat en Medicina el 23 era un superdotat amb una capacitat de treball increïble.
La seva versatilitat li fou amiga i enemiga. 
Va defensar el Tri-Om, amb un àtom de sofre, que ell considerava fonamental fins i tot després de que ja estava reconegut el tractament amb els nous tuberculostàtics.
Director del sanatori, dominava totes les tècniques de diagnòstic i tractament de la tuberculosis d’aquella època, ho podia fer tot: pneumotòrax terapèutics, col·lapsoteràpies, toracoplàsties, bacil·loscòpies, preparacions anatomo-patológiques, observacions al microscopi o inclús tècniques d’enginyeria relacionades amb els aparells, (des de l'escola d'enginyers el cridaven a ell, quan se'ls espatllava el microscopi electrònic, el 2on d'Espanya).
La seva tenacitat feu que al 1950 la Caixa de Pensions li financés el 1er Microscopi Electronic de l’estat. Fou dels primers "microbiòlegs" del mon que feren observacions de bacteris o virus amb aquesta tècnica. 
Els principals resultats, no acceptats per tota la comunitat científica, foren que els bacil de Koch mutaven o es reproduïen o s’adaptaven de diferents formes ( pleomòrfics).
Va tenir encerts i desencerts, però per exemple va predir amb molts anys d’anticipació, que els Micobacteris ambientals eren patògens, quant la comunitat científica d’aquell moment afirmava  el contrari.
També un altre autor, el Dr. Ahmenoff al 1996 publica al Thorax, que en els cultius de sang de 18 pacients, d’un grup de 20 amb sarcoïdosis, hi creixien formes L de bacil de Koch.
L’any 1930 els Doctors Conrad Xalabarder i Lluis Sayé funden la Societat Catalana de Tisiologia, institució que, amb el pas dels anys, derivarà en l'actual SEPAR.

Fite i Morera al 2006 publicaren que en biòpsies de pacients amb sarcoïdosi, mitjançant biologia molecular, el 40 % de 28 biòpsies  contenia DNA de bacil de Koch, i en canvi no apareixia en cap dels controls.

A dia d’avui, al 2018, encara no es coneix la causa de la Sarcoïdosi.

Mitchell i Xalabarder foren profetes, però no ben bé a la seva terra. 

Al Sanatori de Torre-Bonica, ara tancat, diuen que a la nit si senten els laments de les animes.