dimarts, 4 d’agost de 2015

L’espina de rap.

Durant molts anys van estar de moda les sessions Clínicopatològiques. 
Ara, se’n fan poques i de fet, ara fa ben poc que m´han invitat a una que m´agradaria no fos l’última , - no tan per raons d’edat, que també -,  sinó perquè és un exercici probablement a extingir, en part pels grans avenços de la medicina i en part part per què aquests avenços lògicament influeixen el l’estil de practicar-la. 
El model eren les sessions clinicopatològiques que es publicaven i que afortunadament es segueixen practicant, en la més prestigiosa revista setmanal el New England Journal Medicine, i que es varen inaugurar, ho puc buscar o a principis del segle vint XX i no descarto ara mateix que no fos als finals del XIX. 
Les primeres les va fundar un internista que es deia Cabot, la primera la vaig llegir alguna vegada per curiositat i es tractava d’una dactilitis luètica, sifilítica.

El format d’aquestes discussions que s’ha anat mantenint es del relat d’un cas clínic difícil. Posteriorment algun membre del staff de radiologia, que m’he oblidat de dir que la majoria dels casos eren del Massachussets General Hospital, comentava de forma escueta, sense ampliar pistes; un discutidor invitat, expert, que actuava de “detectiu” discutia el cas. Després podien haver mínimes preguntes on es feia constar el diagnòstic de l’equip mèdic responsable del cas, el diagnòstic dels residents de l’hospital que a porta tancada havien fet en discussió docent, i després òbviament el diagnòstic de l’artista invitat, el principal. Tot seguit el patòleg feia la descripció de les troballes anàtomopatològiques que malauradament eren d’una autòpsia per què el diagnòstic més definitiu era aquest, o sigui que quasi sempre hi havia “crim”. 

Anecdòticament dir que, afortunadament alguns casos, la prova final era una biòpsia d´òrgan, fetge, ronyó, pulmó, - (jo mateix per a defensar la biòpsia pulmonar com a mètode diagnòstic en els setanta i vuitanta, i per a la meva tesi, havia col·leccionat tots el casos del NEJM en que el diagnòstic es feia amb aquest mètode) - , i encara més rarament per un test de laboratori, generalment microbiològic. 
Com anècdota dir d´alguns personatges. L’àrbitre, el que feia de mestre de cerimònies, com per exemple el Dr. Castleman es repetien setmana darrera setmana. Anys més tard en un symposium de radiologia a Barcelona vaig moderar a la Dra. McLoud, per a mi una heroïna que cada setmana sortia a llegir la radiologia, especialment de tòrax, i com vaig comprovar, extraordinàriament discreta i humil, com passa moltes vegades amb les persones sàvies. 
Un altre cognom que apareixia setmanalment, com a patòleg, era un metge que no coneixia, de cognom català sens dubte i que anys després va venir a un prestigiós hospital, me´n va posar una. Per cert crec que es del casos en que menys em vaig acostar, i va ser benèvol. 
Actualment sent el format molt semblant, menys vegades es necessita necròpsia i moltes vegades, en part per la superespecialització, el discutidor ja coneix el diagnòstic i ja ho comunica d'antuvi i perd una mica de "suspense" continuant sent un excel·lent exercici docent.
Suposo que el públic haurà intuït que jo n’era “fan”. He tingut la sort de que m’invitessin a discutir molts casos, amb major o menor èxit. 
Tinc que confessar per altre banda que durant un temps, els començaments del funcionament del Departament de Medicina de Valle Hebron, - millor dir Generalísimo Franco -, em reunia amb un parell de col·legues,excel·lents clínics, per tal de discutir-los. 
D’aquestes sessions se n´han fet rèpliques a tot arreu i publicat a diferents revistes.
Aquesta introducció ha estat per a dir que algunes de les discussions en què he participat han sigut una font d’anècdotes, algunes de les quals aniré reproduint.

Una, i que acaba bé, es a dir, no s´havia produït cap “crim”. Em van invitar a l’Hospital XXX a discutir una cas. 
Aparentment no semblava que fos massa difícil, una malalta d’uns 60 anys, havia fet una hemoptisi ( sang per la boca amb tos), a la radiografia i havia una atlèctasi d’un segment del lòbul superior dret, a la broncofibroscòpia havien visualitzat una tumoració al lloc corresponent, etzetera. 
Previsiblement això no podia ser un càncer, quasi ho hages considerat una ofensa un cas tan senzill i per tant s´havia de pensar en tumors rars. Però, sorprenent-ment perquè no es comú que es faci, em van proporcionar com ajuda, però més per completar la descripció del cas, una preparació histològica (laminilla) de la biòpsia.
Mentre em posava estudiar, era una de les bones coses d’aquestes invitacions, que t’obligaven a estudiar, vaig pensar que si tenia la biòpsia l’havia de consultar a un patòleg. 
Així ho vaig fer a un patòleg competent del meu Hospital, Can Ruti en aquella època.

( en castellà es va produir la conversa )

- "Hola, venía a mostrarte esta preparación, me das tu opinión?"- 
Un parell de minuts mes tard, em va dir:
-"Animal o vegetal?"-
-"Cómo? "-
- "Sí, debajo de la mucosa con metaplàsia hay unos mínimos indicios de una membrana que podían pertenecer a genero vegetal o animal."-
-"Ah, muchas gracias, ya te contaré cuando sepa más."-

El diagnòstic estava pràcticament fet. O es tractava d’un cos estrany (per inhalació involuntària al menjar algun material o vegetal. Els cacauets són freqüents, però he vist de tot, per exemple fragments despresos de inhaladors o tapes de bolígraf), o bé es tractava dún paràsit. Els paràsits són poc freqüents però els “ascaris”, cucs intestinals, oxiürs i altres poden transitar pels bronquis encara que infreqüentment. 
Indagant vaig trobar una publicació extensa i prolixa de quists hidatídics (a Espanya havia sigut una patologia molt freqüent) i den que un quiste buidat si es quedaven les seves membranes encallades al bronqui podien donar una imatge com de tumor, i em vaig convèncer que aquest era un diagnòstic brillant, probable impossible de fer sense la pista de la laminilla. Me l’ havien donat per aquest motiu?
Es va dur a terme la sessió, vaig discutir les possibilitats, vaig dir que no esperava que fos el que semblava , - “nada es lo que parece”, una regla d’aquestes sessions -, i suggeria com a diagnòstics, o bé l’aspiració antiga d’un cos extrany o un paràsit i vaig recalcar la possibilitat de que fós un quiste hidatídic trencat amb membranes retingudes al bronqui. 
Es possible que preguntés si la pacient era originària d’alguna zona endèmica, i ho “encertés”.
Va arribar l’hora de la veritat i el cirurgià i el patòleg van explicar que es van trobar amb una gran espina de rap recoberta per mucosa bronquial. 
- (I pensar que molts prefereixen el rap perquè no té espines!) -
La malalta, a pilota passada va reconèixer, que mentre menjava, rient li havia semblat que se n’havia empassat una.
La meva discussió es va considerar molt bona, pràcticament un encert, perquè havia defensat prou el diagnòstic de cos extern perquè era una aposta més segura que el quiste hidatídic encara que menys brillant, i el públic, que en aquestes sessions sempre es abundany i amable, va aplaudir.
Però el meu fair-play, barreja de calvinisme, seguretat i ètica m´impedia no dir la veritat i tota la veritat. 
Vaig dir:
-" Bé, a aquesta orientació, independentment del mèrit o qualitat del diagnòstic m’ha vingut donada per la laminilla que em vau donar, ja que a la biòpsia s’hi podia veure traces de material no humà."-
Es va produir un silenci, i després van tornar a aplaudir. Al sortir, la patòloga que era amiga, no em va saludar, i obertament em va esquivar. 
Amb segons ho vaig entendre, no ho havien vist, els hi havia passat desapercebut. Potser és casualitat, però a aquell hospital mai més m’hi han invitat en res. 
Ah, però això no acaba aquí. 
Després vaig tornar a repassar la radiografia i s´hi veia una ombra calcificada, que encara que no òbvia, corresponia a l’espina de rap, i així la tinc publicada en una atles d’imatges. 
A tothom se’ns havien escapat coses.

Publica un comentari a l'entrada